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胃食管反流病的几个现实问题郑州大学一附院李继昌

1,难治性胃-食管反流病Euroneajgastroenterolandhepa2008，3:217-223.02定义：用双倍剂量PPI治疗诊断明确的GERD患者至少8-12周，食管粘膜损伤和/或临床症状如烧心，反酸，胸痛，咳嗽，喘息或不适感觉等无明显改善。01

难治性胃食管反流病的定义PPI治疗2次/日12周GERD症状改善50％足以影响生活质量症状感知是主观的,受下列因素影响:患者对治疗的期望性别/年龄社会/文化背景伴同疾病SifrimD.Gut2012;61:1340-1354一般GERD处理推荐:单剂量（1次/日）PPI治疗无效可改用双倍剂量（2次/日）一般GERD处理推荐:疗程8周尚无统一定义，一般定义为：

难治性GERD的定义实际是难治性“症状”症状改善50％未考虑糜烂等黏膜病变是否愈合症状与反流相关症状与反流不相关难治性GERD难治性“症状”(烧心/反流)根据定义是难治性“症状”，而不是难治性GERD不符合GERD定义，症状为非GERD所致极大多数为NERD

病因分析持续性酸反流：原因：1，服药时间不正确2，服药依从性差3，酸袋存在4，PPI快代谢5，高分泌状态，胃泌素瘤6，解剖学异常食管裂孔疝

病因分析非酸反流是反映反流物的PH值胆汁反流是反映化学成分非酸反流与胃肠动力有关非酸反流与食管敏感性增高有关非酸反流≠胆汁反流持续性非酸反流：

病因分析持续性食管粘膜完整性受损：食管粘膜细胞间隙明显增宽增宽的程度与食管酸暴露水平呈平行关系01.02.03.04.

(四）存在对生理的酸，弱酸，或气体反流物的高敏状态：弱酸反流PH=4-7（五）非食管反流性疾病：贲门失迟缓胃泌素瘤嗜酸性食管炎（六）功能性烧心：占难治性GERD50%，定义：不存在食管粘膜损伤，食管24小时PH监测未见食管酸暴露，24小时食管阻抗-PH监测无异常，PPI治疗无效

病因分析其他01内脏高敏状态02遗传因素03内脏肥胖04重叠IBS05某些药物影响06

PPI难治性症状的原因FassR.JGastroenterolHepatol.2012;27Suppl3:3-7SifrimD.Gut.2012;61:1340-5反流相关原因持续酸反流PPI治疗剂量给药时间依从性PPI快代谢夜间酸突破高酸分泌状态食管裂孔疝持续非酸反流食管高敏感食管黏膜完整性受损食管运动障碍综合征嗜酸性粒细胞性感染性药物性贲门失弛缓症硬皮病其他食管炎功能性烧心功能性胸痛非反流相关原因

PPI难治性症状的原因FassR.JGastroenterolHepatol.2012;27Suppl3:3-7SifrimD.Gut.2012;61:1340-5反流相关原因持续酸反流PPI治疗剂量给药时间依从性PPI快代谢夜间酸突破高酸分泌状态食管裂孔疝餐前给药(30min)睡前给予H2-RA调整，换PPI检查，强调重要性增加PPI剂量调整，换PPI增加PPI剂量对策优化

在服用PPI的患者中(成年人和儿童)，其发生率超过70％。应用PPI每日2次的患者在夜间(22：00～6：00)胃内pH4．0且持续超过60min的现象2，夜间酸突破(NAB)的概念

无突破性症状62%有突破性症状38%N=1064突破性症状通常发生在夜间：有突破性症状患者的百分数

夜晚食道的酸暴露直立仰卧OrrWC.EurJGastroenterolHepatol.2005;17:113-120.DeMeesterTR,etal.AnnSurg.1976;184:459-470.CamposGM,etal.ArchSurg.1999;134:882-889.夜晚反流发作通常比白天发作长得多

睡眠期间食道的生理学↓食道的酸清除率↓反流物的重力作用排出↓吞咽和原发性蠕动↓唾液流量↓烧心知觉↓食管上括约肌UES及食管下括约肌LES压力↓咳嗽反射睡眠和仰卧位期间胃酸反流物与食管粘膜的接触时间比清醒和直立位期间多得多

夜间烧心的患病率有GERD症状的患者中*

n=1,284每周一次烧心的患者中n=1,00074%79%*FarupC,etal.ArchInternMed.2001;161:45.

?ShakerR.AmJGastroenterol.2003;98:1487.

夜间烧心及其对睡眠的影响ShakerR,etal.AmJGastroenterol.2003;98