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中医病历书写规范

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CATALOGUE

02

门诊病历记录

01

病历书写基本要求

03

病历内容结构

04

四诊检查与辨证分析

05

诊断与治疗

06

病历示例与分析

病历书写基本要求

01

记录患者门诊就诊时的病情、诊断、治疗及随访等信息。

门诊病历

记录患者急诊就诊时的病情、抢救记录及后续治疗等信息。

急诊病历

01

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04

记录患者住院期间的病情、诊断、治疗等信息。

住院病历

记录患者某一专科的病情、诊断、治疗等信息。

专科病历

病历记录分类

记录患者主要病情及诊断，避免繁琐冗长。

字迹清晰，易于辨认和阅读。

语句简练，表达清晰，避免模棱两可。

使用专业术语，但要避免过度使用或滥用。

书写简明扼要

病历封面信息

姓名、性别、年龄、联系电话等。

患者基本信息

住院科室、床号、住院号、入院日期、出院日期等。

简要概述患者主要病情、诊断、治疗等信息，便于查阅。

住院信息

包括医师、护士、质控人员等。

病历记录者及审核者信息

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病历摘要

门诊病历记录

02

初诊病历记录

病人基本信息

姓名、性别、年龄、职业、籍贯、婚姻状况、药物过敏史等。

主诉

现病史

病人就诊的主要症状或体征及持续时间。

围绕主诉详细询问疾病发生、发展及诊疗经过。

1

2

3

既往病史

询问病人及其家族成员的健康状况和患病情况。

家族史

体格检查

按中医四诊方法，详细记录病人的神色形态、舌象、脉象等。

病人既往患病及诊疗情况，特别是与现病有关的病史。

初诊病历记录

诊断

根据四诊合参，确定病人的中医诊断。

处置

针灸、推拿、中药等中医治疗方法及医嘱。

初诊病历记录

对上次针灸、推拿、中药等治疗效果进行评价。

上次处置效果

根据病情变化，调整针灸穴位、推拿手法或中药处方。

更改处方

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详细记录病人复诊时的症状、体征变化。

病情变化

针对病情，提出饮食、起居等方面的注意事项。

注意事项

复诊病历记录

疫情报告

发现法定传染病或疑似传染病时，应及时向有关部门报告。

报告内容

包括病人姓名、性别、年龄、住址、职业、发病时间、地点、主要症状、体征等。

报告方式

填写传染病报告卡，通过规定的途径和时限进行报告。

必威体育官网网址措施

保护患者隐私，不得泄露疫情信息。

疫情报告制度

病历内容结构

03

需记录患者真实姓名，避免误诊。

姓名

基本信息

记录患者性别，以便进行诊断和治疗。

性别

记录患者年龄，有助于判断病情和制定治疗方案。

年龄

记录患者电话、住址等联系方式，便于随访和紧急联系。

联系方式

患者最主要、最痛苦的症状或体征，以及持续时间。

详细记录患者发病的时间、地点、原因、病情演变过程等，以及曾经接受过的治疗。

根据中医理论，对患者病情进行分析，确定证候类型。

根据现病史和辨证分析，确定中医诊断。

主诉与现病史

主诉

现病史

辨证分析

诊断

既往史与其他史

既往史

患者以前的患病情况，包括各种慢性病、过敏史等。

家族史

患者家族成员中是否有遗传性或传染性疾病。

个人史

患者的个人生活习惯、饮食起居、工作环境等。

西医诊断

如有西医诊断，需记录并与中医诊断进行对比分析。

四诊检查与辨证分析

04

望诊

观察病人的整体精神状态和目光神情，判断疾病轻重和预后。

望神

观察病人面部颜色和肤色变化，判断疾病性质和部位。

观察舌体、舌苔、舌质等，判断正气盛衰和病邪性质。

望色

观察病人的体型、姿态、动作等，判断体质强弱和疾病类型。

望形态

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03

望舌象

听声音

通过听病人的声音，判断其正气强弱和病邪性质。

嗅气味

通过嗅病人的气味，判断病邪性质和病情轻重。

闻诊

询问病人出汗情况，判断病邪性质和津液盈亏。

问汗

询问病人饮食情况，判断脾胃功能和疾病类型。

问饮食

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04

询问病人有无寒热感觉，判断病邪性质和病位。

问寒热

询问病人大小便情况，判断肠道功能和病邪排出情况。

问二便

问诊

通过切脉判断病人的气血运行和脏腑功能状态。

切脉

通过按压病人身体，判断病变部位、性质和程度。

按诊

切诊

诊断与治疗

05

辨病与辨证相结合

通过四诊合参，辨别病证，确立诊断，如肝郁脾虚证、气血两虚证等。

辨识体质

根据患者的体质状况，如阳虚、阴虚、气虚、痰湿等，为治疗提供依据。

病因分析

结合患者的生活环境、饮食习惯等因素，分析疾病的原因，如内伤情志、外感六淫等。

诊断术语规范

使用中医专业术语，准确描述疾病部位、性质、程度等，避免模糊不清。

诊断意见

治疗计划

治则治法

根据诊断意见，确定治疗原则，如疏肝健脾、益气养血等，并选用相应的治疗方法。

方剂选择

依据辨证结果，选定合适的方剂，如逍遥散、归脾汤等，或根据病情加减药物。

针灸治疗

根据病情需要，制定针灸治疗方案，包括穴位选择、针刺