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表B1-12工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：燕郊开发区北一路道路改造工程编号：001
致廊坊市华玺建设工程咨询有限公司（监理单位）
我方于2010年9月28日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位：
排水管道，请予以审核。
附件：1．材料/构配件/设备清单（名称、产地、规格、数量）
2．材料/构配件/设备质量证明材料
3．自检结果（复试报告等）
承包单位（章）：廊坊市振大路桥工程有限公司
项目经理：日期：2010年9月28日
专业监理工程师审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。
项目监理机构（章）
专业监理工程师：日期：
材料/构配件/设备清单
序号
名称
产地
规格
数量
1
爬梯
三河
600个
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