广州市市级工业设计中心申请表企业工业设计中心模板.doc

附件2

广州市级工业设计中心

申请表

（企业工业设计中心）

企业名称（盖章）:

工业设计中心名称:

推荐单位:

联系人:

联系电话:

填报日期:年月日

填表承诺书

本单位同意遵守《广州市级工业设计中心认定管理措施》等相关要求,自愿向广州市工业和信息化委员会（以下简称“市工信委”）提出市级工业设计中心申请并作出以下申明:

1、本单位对本申请材料正当性、真实性、正确性和完整性负责。若出现问题,愿负担一切责任。

2、本单位同意将本申请材料向依法审批工作人员和评审教授公开,对依法审批或者评审过程中泄露信息,市工信委免予负担责任。

3、因未进行版权登记和专利申请等知识产权保护方法而引发一切纠纷,由本单位负责。

4、本申请材料已自行备份,不再要求市工信委给予退还。

5.本单位两年内（截止申请日期）未发生重大质量或安全事故,没有违法行为或涉嫌违法正在接收相关部门审查情况。

特此承诺。

申报单位:

（单位盖章）

年月日

一、申报企业情况（一）

单位:万元、个、%

企业名称

所属行业

企业地址

基础情况

全部制性质

职员人数

资产总额

固定资产净值

资产负债率

银行信用等级

企业是否属于

□上市企业□高新技术企业

联络方法

人员

姓名

职务

联络电话

企业责任人

申请联络人

近两年关键指标

营业收入

营业收入

利润总额

利润总额

纳税总额

纳税总额

工业设计对企业

经济增加贡献率

工业设计对企业

经济增加贡献率

开展各项R＆D活动经费支出总额

开展各项R＆D活动经费支出总额

其中:工业设计专题研发经费年支出总额

其中:工业设计专题研发经费年支出总额

知识产权

情况

类别

申请数

授权数

备注

专利总数

其中:发明专利

版权及其她知识产权

申报企业情况（二）

关键产品

产品名称

产能

上年度产量

中国市场拥有率

企业技术中心、研发中心建设情况

获国家级、省级、市级

科技奖情况

参与制订国际、国家标准情况

质量品牌建设情况

负担国家关键工程或项目情况

推行社会责任情况

企业未来两年计划情况

关键是企业关键经济指标、主导产业和产品、自主创新能力建设、信息化建设、质量品牌建设等相关计划情况

二、工业设计中心情况（一）

单位:万元、平方米、个、%

工业设计中心名称

基础情况

成立时间

场所面积

资产总额

职员人数

运行模式

□独立核实□非独立核实

人员组成

管

理

人

员

人员

姓名

职务

联络电话

责任人

联络人

专业人员

工业设计从业人数

其中:本科及以上学历、含有技师（高级技师）职业资格、高级专业技术职务人员数

本科及以上学历、含有技师（高级技师）职业资格、高级专业技术职务人员累计占比

近两年关键指标

两年总额

投入情况

投入总额

占企业R＆D支出比重

其中:设计人员经费支出

运行情况

中心运行经费支出

其中:培训费用

工业设计服务外包额

负担工业设计项目数

其中:完成项目数

产业化项目数

拥有自主知识产权结果数

其中:产业化结果数

专利数(申请/授权)

版权及其她知识产权(申请/授权)

工业设计中心情况（二）

单位:万元、%

设计结果获奖情况

获奖作品

奖项名称

取得时间

授奖部门(或机构)

关键设计结果

项目名称

用户企业

完成交付时间

设计结果产业化及效果

关键硬件设施

仪器设备名称

台（套）数

价值

设备完好率

使用情况

关键软件

软件名称

数量（套）

价值

使用情况

备注

工业设计中心情况（三）

中心运行基础情况

关键是中心组织体系、运行模式、产学研合作及专业人员培训等相关