电子护理文书书写规范及要求.pptx

电子护理文书书写规范及要求

演讲人：

日期：

目录

CATALOGUE

电子护理文书概述

电子护理文书书写规范

电子护理文书分类与要求

电子护理文书管理

电子护理文书常见问题与解决方案

电子护理文书书写案例分析

01

电子护理文书概述

PART

定义与特点

电子护理文书定义

指以电子形式记录、存储、传输和重现患者护理信息的文档。

电子护理文书特点

规范性要求

具有便捷性、高效性、可复制性、易修改性等特点，同时也存在信息安全性、隐私保护等方面的问题。

电子护理文书需遵循相关法律法规、行业标准和规范，确保信息的准确性、完整性、可读性和可追溯性。

1

2

3

电子文书的优势

提高工作效率

电子护理文书通过信息化手段，实现快速记录、查询和统计，减轻医护人员工作负担，提高工作效率。

02

04

03

01

支持临床决策

电子护理文书记录的患者信息，可作为医生制定诊疗计划和护理措施的参考依据，支持临床决策。

优化信息质量

电子护理文书可以规范护理流程，减少信息遗漏和错误，提高信息质量。

方便患者参与

电子护理文书便于患者查阅自己的护理信息，提高患者对自身病情的知晓率，增强患者参与感。

电子文书的应用场景

住院护理记录

记录患者在住院期间的护理过程、病情变化、护理措施等信息。

门诊护理记录

记录患者在门诊接受护理服务的过程、效果及注意事项等信息。

急诊护理记录

记录患者在急诊科接受紧急救治和护理的情况，为后续治疗提供重要参考。

专科护理记录

记录患者在特定专科（如重症监护室、手术室等）接受专业护理的情况。

02

电子护理文书书写规范

PART

标题

应简洁、明确，能够准确反映文书的主要内容，如“护理记录单”、“护理评估单”等。

页眉

包含患者基本信息，如姓名、性别、年龄、住院号等，便于查阅和追踪。

标题与页眉格式

字体

正文一般使用宋体或仿宋等清晰易读的字体，避免使用草书、行书等难以辨认的字体。

字号

标题字号应大于正文字号，具体大小可根据实际情况调整，以清晰易读为原则。

字体与字号要求

使用医学术语和规范的护理用语，避免使用口语化、方言或模糊不清的表述。

语言

语句通顺，逻辑清晰，准确记录患者的病情、护理措施、效果及转归等内容，避免主观臆断和虚假记录。

表达

语言与表达规范

03

电子护理文书分类与要求

PART

体温单书写规范

记录患者每日体温，包括入院、手术、分娩、转出、出院等关键时刻的体温，以及日常体温波动情况。

体温记录

体温单应包含患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息，以及体温记录表格和异常情况记录区域。

发现患者体温异常时，应立即报告医生，并采取相应护理措施，如物理降温、药物降温等。

体温单格式

体温测量方式包括口测、腋测、肛测等，应根据患者病情和医嘱选择合适的测量方式。

体温测量方式

01

02

04

03

体温异常处理

医嘱记录单应准确记录医生的各项医嘱，包括治疗、护理、检查、饮食等方面。

护士应及时、准确执行医嘱，并在医嘱记录单上签名，表示已执行或已转抄。

医生对医嘱进行修改时，应在原医嘱上加盖修改印章或签字，并注明修改时间。

护士在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，确保无误后再执行。

医嘱记录单书写规范

医嘱内容

医嘱处理

医嘱修改

医嘱核对

护理记录单书写规范

护理记录内容

护理记录单应详细记录患者的病情变化、护理措施、治疗效果及护理过程中的注意事项等。

护理记录要求

护理记录应客观、真实、准确、及时，能够反映患者实际情况和护理过程。

护理记录格式

护理记录单应采用表格形式，记录时间、内容、执行人等信息，并签名确认。

护理记录保存

护理记录单应按照医院规定保存一定时间，以备查阅和统计分析。

04

电子护理文书管理

PART

采用加密技术，确保电子护理文书的数据在传输和存储过程中的安全性。

数据加密

设置合理的访问权限，只有授权人员才能访问和修改电子护理文书。

访问控制

对涉及患者隐私的信息进行脱敏处理，如姓名、性别、身份证号等，以保护患者隐私。

隐私保护

定期备份电子护理文书数据，以防止数据丢失或损坏。

数据备份

数据安全与隐私保护

修改留痕

对电子护理文书的修改应进行详细的记录和留痕，以便追溯。

实时保存

确保电子护理文书在每次编辑后都能实时保存，避免因意外情况导致数据丢失。

版本管理

对电子护理文书实施版本管理，以便在需要时回溯历史版本。

禁止非法修改

严禁对电子护理文书进行非法修改，确保文书的真实性和完整性。

文书修改与保存规则

在保护患者隐私的前提下，实现电子护理文书在医疗团队内部的共享，提高工作效率。

文书共享

支持多人协作编辑电子护理文书，以提高工作效率和准确性。

协作编辑

根据医疗团队成员的职责和角色，合理分配电子护理文书的访问和修改权限。

权限管理

对于重要或敏感的电子护理文书，应设置授权