护理病历范文.docxVIP

护理病历范文

《护理病历范文》

姓名：王小华性别：男年龄：60岁科室：内科床号：301

主诉：患者因胸闷气短伴咳嗽、发热3天入院。

现病史：患者因咳嗽、气短、发热3天入院。患者平素体健，无慢性病史。3天前开始出现胸闷气短，伴有间断性咳嗽，无咳痰，伴有低烧。未就医，未服用任何药物。

入院查体：患者神志清楚，面色苍白，呼吸急促，呼吸音减弱，双肺底部可闻及干罗音，心率100次/分，心律齐。体温38.2℃。

辅助检查：血常规：白细胞计数12×10^9/L，中性粒细胞80%；CRP60mg/L；胸部X线片示：双肺下叶多发片状浸润影。

诊断：1.急性支气管炎；2.肺炎。

治疗方案：1.合理抗感染治疗：头孢克肟1.5gq8h静脉滴注；2.支气管舒张剂：沙丁胺醇0.5mg口服，每日3次。

护理措施：1.监测患者生命体征，密切观察病情变化；2.定期记录患者病情变化及用药情况，并向医生及时报告；3.维持患者室内空气清新，保持适宜温度和湿度，促进患者康复。

护理记录：患者入院后，按医嘱规律给予抗感染治疗，并进行持续观察。患者咳嗽、气短症状有所改善，体温下降至正常范围，CRP下降至15mg/L。

患者病情稳定，自理能力差，需家属照顾。教育患者合理饮食，保持身体清洁，定时测量体温，避免受凉。定期进行康复评估，制定个性化的康复护理方案，协助患者尽早康复出院。

签名：护士/日期：XX年XX月XX日