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研究报告

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2025年医保局自查报告(3)

一、自查工作概述

1.1.自查工作背景

随着我国社会经济的快速发展和人口老龄化趋势的加剧，医疗保障制度在保障人民群众基本医疗需求、维护社会和谐稳定方面发挥着越来越重要的作用。为深入贯彻落实国家医疗保障局关于医保基金监管工作的决策部署，进一步提高医保基金使用效益，确保医保基金安全，医保局决定在2025年开展全面自查工作。此次自查工作旨在全面梳理医保基金监管工作情况，查找问题，分析原因，提出改进措施，为今后更好地开展医保基金监管工作奠定坚实基础。

近年来，我国医疗保障制度不断完善，政策体系逐步健全，基金规模持续扩大，服务范围不断拓宽。然而，在医保基金的使用和管理过程中，仍存在一些问题，如基金监管不到位、医疗机构违规行为时有发生、药品和医用耗材价格虚高等。这些问题不仅影响了医保基金的安全和有效使用，也损害了人民群众的切身利益。因此，开展此次自查工作，对于加强医保基金监管，规范医疗服务行为，保障人民群众健康权益具有重要意义。

本次自查工作严格按照国家医疗保障局的统一部署和要求，结合本地区实际，制定了详细的自查工作方案。自查工作将全面覆盖医保基金监管的各个方面，包括政策法规执行、基金收支管理、医疗服务监管、药品和医用耗材管理、信息化建设、内部控制与风险管理、政策宣传与公众参与等。通过自查，医保局将深入了解医保基金监管的现状，查找存在的问题，分析原因，提出切实可行的改进措施，为推动我国医疗保障事业高质量发展贡献力量。

2.2.自查工作目标

(1)本次自查工作旨在全面评估医保基金监管工作的有效性和合规性，确保医保基金的安全、合理、高效使用。通过自查，旨在提升医保基金监管水平，增强医保政策的执行力，确保医保基金的安全运行。

(2)自查工作目标还包括梳理医保基金监管制度体系，完善内部控制机制，加强风险管理，提高医保基金监管的透明度和公开性。此外，通过自查，促进医保基金监管工作与医疗服务质量的同步提升，确保医保制度的有效性和公平性。

(3)自查工作的最终目标是推动医保基金监管工作的规范化和科学化，为构建和谐医患关系、优化医疗服务环境、提升人民群众医疗保障满意度奠定坚实基础。通过自查，实现医保基金监管工作的长效机制，为我国医疗保障事业的长远发展提供有力保障。

3.3.自查工作方法

(1)自查工作将采用全面调查与重点抽查相结合的方法。对医保基金监管工作的各个环节进行全面梳理，对关键环节和重点领域进行重点抽查，确保自查工作的全面性和针对性。

(2)自查过程中，将充分利用信息化手段，通过数据分析和比对，对医保基金的使用情况、医疗机构的服务行为、药品和医用耗材的采购及使用情况进行深入分析。同时，结合实地调研和访谈，全面掌握医保基金监管工作的实际情况。

(3)自查工作将严格执行问题导向和结果导向相结合的原则。对自查过程中发现的问题，及时进行整改，确保整改措施到位、效果明显。同时，对自查结果进行汇总和分析，形成自查报告，为今后医保基金监管工作提供决策依据。

二、政策法规执行情况

1.1.政策法规执行力度

(1)在政策法规执行力度方面，医保局高度重视，确保各项医保政策法规得到有效实施。通过建立完善的政策执行体系，明确了各级医保部门的职责分工，形成了上下联动、齐抓共管的良好格局。

(2)针对政策法规的执行，医保局加强了培训和指导，提高了医保工作人员的政策水平和业务能力。同时，加大了监督检查力度，对违规行为及时发现、严肃查处，确保政策法规执行的严肃性和权威性。

(3)在政策法规执行的实效性方面，医保局不断优化服务流程，简化办事程序，提高工作效率。通过加强宣传普及，提高政策法规的知晓率和应用率，使医保政策更好地惠及广大参保人员。同时，医保局持续关注政策执行中的反馈意见，及时调整和完善政策法规，确保医保制度的持续改进和优化。

2.2.政策法规执行效果

(1)政策法规执行效果方面，医保局通过严格的监管措施，有效遏制了医保基金的浪费和滥用现象。特别是在药品和医用耗材采购环节，通过规范的市场竞争和价格谈判，实现了药品和医用耗材价格的合理降低，减轻了参保人员的经济负担。

(2)在医疗服务监管方面，政策法规的执行有力促进了医疗机构的规范化服务。通过强化对医疗行为的监管，降低了过度医疗和重复检查的发生率，提高了医疗服务质量和效率，增强了人民群众对医疗服务的满意度。

(3)政策法规的执行还显著提升了医保基金的安全性和稳定性。通过加强基金收支管理，确保了医保基金的合理使用，有效防范了基金风险。同时，政策法规的执行也促进了医保制度的可持续发展，为构建更加完善的医疗保障体系奠定了坚实基础。

3.3.政策法规执行存在的问题

(1)在政策法规执行过程中，部分医疗机构存在合规意识不足的问题，导致部分医保