医院培训课件：《基层胸科临床中的几个问题附病例分享》.pptx

基层胸科临床中的几个问题

附病例分享;随着微创技术的推广普及，近年基层胸科专业也有一定程度的发展，在基层医院里，很多胸科常规手术，都可以在腔镜下或者辅助下完成，特别是在腔镜下的胸腔探查，实际临床上运用很广，解决了基层的很多问题，为诊断提供准确依据，确实优势凸显。

本文诊治（含误诊）的几例病例，一定程度反应出基层的胸科现状，发展困境。提供大家分享！

对青年医生的成长或许有一定作用。

。;男，16岁，高中生，二月前跳远时胸部受伤，之后一直诉胸痛不适，不敢剧烈活动，入院后CT及胸片：提示为气胸，施行闭式引流术，术后胸腔内无气体溢出，水柱波动不明显，复查胸部CT，未见腹胀的肺组织等。

幸好及时胸腔镜处理，原来是左侧膈肌破裂后，胃进入左胸腔。

;入院时：胸部CT考虑张力性气胸

;DR片：考虑诊断液气胸;值班医生诊断张力性气胸，迅速安了闭式引流，没有见液体溢出，气体排出也不多，水柱波动不明显。

之后出现呼吸困难加重现象。

;复查CT:考虑空腔脏器突入胸腔;?急诊胸腔镜辅助下探查：

左侧膈肌破裂，巨大的胃体和大部分脾脏完全进入左侧胸腔，把左肺几乎完全压迫，推移纵膈想右侧移位，及时还纳胃脾如腹腔，补片修补膈肌裂孔，术中置放胃肠减压管，安放胸腔闭式引流管，顺利结束手术。;疝入胸腔的胃体;修补完好的膈肌;青年人，特别是瘦高个儿患者，出现呼吸困难或者体检发现胸腔积气，肺组织受压等情况，一直当气胸治疗，甚至多次穿刺无效，考虑到胸科会诊，胸腔镜探查，原来是典型的肺大泡或者囊肿。;此例，男性，36岁，反复右侧胸闷不适10余年，当地以气胸发作，曾行3次胸穿治疗，此次入院后，CT右侧胸膜腔积气，粘连带形成，纵隔受压左侧移位，未发现大泡和粘连。.;腔镜探查：薄层粘连带，薄壁肺大泡;CT图片和实图比较;电钩烧灼粘连带;切除的大泡组织;因为薄壁的肺大泡，肺囊肿以及薄层粘连带，普通CT不好分辨，况且基层医院里（包括部分县中医院），往往只有照光机（或者DR）,缺乏经验为主，常会看不出大泡和粘连，出现胸腔积气，便诊断为气胸，出现误治。

缺乏胸科??科医师也是主要原因之一，特别是在地市一级的民营医院里，情况尤其突出。

;对于复发性气胸，特别是老年人气胸，反复抽气不易成功，肯定胸腔闭式引流术是急诊处理的常规选择。

特别强调一下，基层医院，常有选择气囊尿管做引流，优点易操作，不易脱落；缺点易堵管，胸水不同尿液，容易蛋白沉积，导致堵管发生，达不到引流排气目的。;典型病例;转入我院后：复查CT:右侧胸腔见一明显的冲水球囊引流管，引流不畅，肺复张不全，右肺压缩，纵隔移位。;胸腔镜下探查：右下肺肺不张，上肺与胸顶致密粘连，成簇的肺尖部大泡，予以电钩烧断粘连带，缝扎肺大泡等。还是安放标准的胸腔引流管。。图系术后三天CT,肺复张满意。;基层医院，肺脓肿病人常有遇见：收治科室，可以是呼吸内科，胸外科，重症医学科等。

每科治疗各有特点，内科穿刺抽脓，重症医学科置管引流，胸科脓腔闭式引流等。

常出现十分危急的情况才背水一战。

各科的密切协作，十分关键。;经典病例

患者，吴某，男，61岁，咳嗽、发热10天、于2017年9月17日入我市某中医院，予以重感冒（肺炎）治疗，症状加重，持续高热。进一步CT检查,诊断右上肺脓肿，脓毒血症，糖尿病，呼吸衰竭等。

9月22日急诊转入市某县院治疗，入院后，及时血培养，脓液培养，脓腔穿刺引流等，并呼吸机支持治疗，症状缓解不明显。

10月9日16：00转我院治疗，当晚21：00从新在地三肋间腋中线置放脓腔闭式引流管，并气管切开等。

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;9月22（某县医院）

脓腔增大，积脓增多，症状加重，呼吸衰竭表现。

;及时脓腔穿刺引流+呼吸机支持;9月29

（脓腔增大，气液平面增宽，症状加重，呼吸机继续支持）;外科干预

（ICU内胸腔引流+脓腔引流，但引流位置在前胸壁脓腔的上面）;9月30

（出现广泛的胸壁皮下气肿）;持续发热，呼吸症状改善不明显，脱机困难。;10月5日

（双侧皮下气肿减少，但脓腔继续增大，引流不畅通）;复查胸部CT

引流管细小，位置偏高，引流管没有在腋中线和脓腔低位;10月9日16：00

急救车用呼吸机转入我院胸科，立刻CT定位，在腋中线第三肋间穿刺，顺利抽出脓液，成功安上胸腔闭式引流，放出脓液500ml.也做了气管切开。脓液做了细菌培养，经过全市重症专家，呼吸专家，胸科专家全院共同会诊。;10月9日21:00

腋中线3肋间隙脓腔内安放胸腔闭式引流+气管切开;10月23日

胸腔引流量减少，颜色变淡，开始脱机，并间断吸氧，气囊导管换为金属导管;10月24

（已经下床病房内活动）;10月26日

复查的CT：脓腔变小变干;分析：

问题根源出在引流上

比较胸部几次引流情况：

头两次的前胸壁上的两次引流，