医疗保险管理工作制度范文(4篇) .pdf

医疗保险管理工作制度范文

第一章总则

第一条为规范医疗保险管理工作，明确工作职责和权责，提高工

作效率和质量，依据国家相关法律法规及政策文件制定本制度。

第二条本制度适用于所有从事医疗保险管理工作的人员，包括医

疗保险管理部门及其所属的其他单位。

第三条医疗保险管理工作是指对参保人员的医疗保险缴费、待遇

结算、社会保障卡管理、费用控制等相关工作进行监督、管理和服

务。

第四条医疗保险管理工作的核心目标是确保参保人员享受到合理

的医疗保险待遇，提高医疗费用使用效益，保障医疗保险基金的安全

和可持续发展。

第五条医疗保险管理工作应当遵循公平、公正、公开的原则，坚

持优质、高效、便捷的服务理念，积极推进信息化建设，提升管理水

平。

第二章工作职责

第六条医疗保险管理工作的主要职责有：

（一）执行国家和地方有关医疗保险政策和规定；

（二）做好医疗保险缴费管理工作，确保缴费及时准确；

（三）制定医疗保险待遇目录，规范医疗保险待遇范围；

（四）审核和监督医疗保险费用结算及医疗服务的质量；

（五）建立和完善医疗保险信息系统，提高数据管理能力；

（六）开展医疗保险参保人员的宣传和培训工作；

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（七）协调相关部门和单位开展医疗保险工作，加强合作与沟

通；

（八）加强医疗保险基金的管理和使用监督；

（九）做好医疗保险相关统计工作；

（十）及时回应参保人员和社会各界的问题和意见。

第七条医疗保险管理工作涉及的具体工作内容由各级医疗保险管

理部门根据本制度确定。

第三章工作流程

第八条医疗保险管理工作应当按照“预约、申报、审核、支付、

结算”、“收费、审核、支付、结算”等基本流程进行，具体流程根

据实际情况和工作需要进行调整。

第九条医疗保险管理工作的核心流程包括：

（一）缴费管理流程：参保人员按时足额缴纳医疗保险费用，医

疗保险管理部门及时记录、核对和调整账户余额。

（二）待遇申报流程：参保人员在医疗保险管理部门指定的医疗

机构就医时，医疗机构按照医疗保险定点医疗机构的规定，向医疗保

险管理部门申报医疗费用。

（三）费用审核流程：医疗保险管理部门对参保人员的医疗费用

进行审核，核实费用的合理性和准确性。

（四）支付结算流程：医疗保险管理部门按照规定程序通过银

行、电子支付等方式将医疗费用支付给医疗机构或参保人员。

第十条医疗保险管理工作流程中的各个环节应当建立相应的责任

制，明确工作职责和权限，确保工作顺利进行。

第四章工作要求

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第十一条医疗保险管理工作应当严格遵循相关法律法规和政策文

件的规定，确保工作的合法性和规范性。

第十二条医疗保险管理工作应当做好信息系统建设工作，确保数

据的准确性和完整性。

第十三条医疗保险管理工作应当加强对医疗机构和参保人员的管

理和服务，提高工作效率和服务质量。

第十四条医疗保险管理工作应当加强对医疗服务质量的监管，对

违规行为进行及时处理和处罚。

第十五条医疗保险管理工作应当积极开展参保人员的宣传和培训

工作，提高参保人员对医疗保险政策和规定的知晓度和理解度。

第十六条医疗保险管理工作应当加强与相关部门和单位的合作与

沟通，形成工作合力，共同推进医疗保险工作的发展。

第五章工作机制

第十七条医疗保险管理工作应当建立相应的考核机制，对医疗保

险管理工作进行定期、定量的考核和评价。

第十八条医疗保险管理工作应当及时回应参保人员和社会各界的

问题和意见，加强沟通与互动。

第四章工作纪律

第十九条医疗保险管理工作应当严格遵守国家有关法律法规和纪

律规定，坚决反对和查处违纪违规行为。

第二十条医疗保险管理工作应当做到廉洁奉公，严禁利用职务之

便谋取私利，并加强监督和检查，防范和惩治腐败行为。

第二十一条医疗保险管理工作中的执法活动应当依法行使，严禁

滥用职权、