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【推荐】医院等级评审自评报告

我院依据相关医院等级评审标准，全面、系统地开展了自评工作，现将自评情况报告如下。

医院基本情况

我院是一所集医疗、教学、科研、预防、保健为一体的综合性医院，占地面积[X]平方米，建筑面积[X]平方米。编制床位[X]张，实际开放床位[X]张。现有职工[X]人，其中卫生技术人员[X]人，包括高级职称[X]人，中级职称[X]人。设有临床科室[X]个，医技科室[X]个。

评审标准自评情况

医院功能与任务

1.医疗服务：我院定位明确，以服务本地居民为主，同时辐射周边地区。提供了全面的医疗服务，包括急诊急救、内科、外科、妇产科、儿科等多个专业领域。近三年门急诊量逐年增长，年平均增长率为[X]%；出院人数稳定在[X]人次左右，手术台次达到[X]台次。

2.教学科研：作为[X]医学院的教学医院，承担了临床理论教学和实习带教任务。每年接收实习学生[X]人次，带教教师均具备丰富的临床经验和教学能力。在科研方面，近三年共发表学术论文[X]篇，其中核心期刊论文[X]篇；承担省市级科研项目[X]项，获得科研成果奖[X]项。

3.预防保健：积极开展健康教育和健康促进活动，通过举办健康讲座、发放宣传资料等形式，向居民普及健康知识。建立了完善的疾病预防控制体系，加强了传染病的监测和报告工作，传染病报告及时率和准确率均达到100%。承担了辖区内的妇幼保健、计划免疫等公共卫生任务，各项指标均达到或超过国家规定标准。

医疗质量管理与持续改进

1.医疗质量管理制度：建立了健全的医疗质量管理组织体系，包括医疗质量管理委员会、各科室质量控制小组等。制定了完善的医疗质量管理制度和操作规程，涵盖了医疗核心制度、诊疗规范、护理常规等方面。定期开展医疗质量检查和评估工作，对发现的问题及时进行整改。

2.医疗安全管理：加强了医疗安全管理，建立了医疗风险预警机制和医疗纠纷处理机制。开展了医疗安全培训和教育活动，提高了医务人员的医疗安全意识和风险防范能力。加强了重点科室和重点环节的管理，如手术室、重症监护室、急诊科等，确保医疗安全。

3.病历质量管理：重视病历质量管理，建立了病历质量控制小组，定期对病历进行检查和评估。加强了对病历书写的培训和指导，提高了病历书写的规范性和准确性。病历甲级率达到[X]%以上，无丙级病历。

护理管理与质量持续改进

1.护理管理体系：建立了完善的护理管理组织体系，包括护理部、科护士长、护士长三级管理。制定了护理工作制度、护理质量标准和护理操作规程，加强了对护理工作的规范化管理。

2.护士队伍建设：注重护士队伍建设，加强了护士的继续教育和培训。定期组织护士参加业务学习、技能培训和考核，提高了护士的专业素质和业务能力。护士总数达到[X]人，医护比达到[X]。

3.护理服务质量：以患者为中心，开展优质护理服务活动。加强了基础护理工作，提高了护理服务的满意度。护理不良事件发生率控制在[X]%以内，压疮发生率为零。

医院感染管理

1.医院感染管理组织与制度：建立了医院感染管理委员会、医院感染管理科和科室感染监控小组三级管理体系。制定了医院感染管理制度和操作规程，加强了对医院感染的监测和控制。

2.消毒隔离与医疗废物管理：加强了消毒隔离工作，严格执行消毒技术规范和隔离制度。定期对消毒效果进行监测，确保消毒质量。加强了医疗废物的管理，规范了医疗废物的分类收集、运送、储存和处置流程，医疗废物处置率达到100%。

3.重点部门与重点环节管理：加强了对手术室、重症监护室、产房、消毒供应中心等重点部门的管理，严格执行医院感染预防与控制措施。加强了对手术切口、导管相关血流感染、呼吸机相关性肺炎等重点环节的监测和控制，降低了医院感染的发生率。

药事管理与合理用药

1.药事管理组织与制度：建立了药事管理与药物治疗学委员会，负责医院药事管理和药物治疗相关工作。制定了药事管理制度和操作规程，加强了对药品采购、储存、调配、使用等环节的管理。

2.药品供应与管理：严格执行药品采购制度，确保药品质量。加强了药品储存管理，保证药品储存条件符合要求。定期对药品进行盘点和检查，及时处理过期、变质药品。

3.合理用药管理：加强了合理用药管理，开展了抗菌药物专项整治活动。建立了临床药师制度，临床药师参与临床药物治疗，提供药学服务。定期对处方和医嘱进行点评，对不合理用药情况进行干预和整改。抗菌药物使用率和使用强度均控制在国家规定范围内。

医学影像与医学检验管理

1.医学影像管理：医学影像科设备齐全，拥有CT、MRI、DR等先进的检查设备。制定了影像检查操作规程和质量控制标准，加强了对影像检查质量的管理。定期对影像设备进行维护和校准，确保设备正常运行。

2.医学检验管理：医学检验科开展了临床生化、临床免疫、临床血液、临床