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临床引起前足疼痛疾病诊断及治疗要点

前足痛在成人中屡见不鲜，是骨科门诊就诊的常见原因。但前足痛的鉴别诊断十分广泛，而且医疗培训中提及的前足部问题通常有限，导致许多医生难以充分评估主诉前足痛的患者。前足疼痛在成人中很常见，尤其是中老年人、肥胖者和热衷于参加跑跳运动的成人。对于前足疼痛的治疗，正确的诊断是至关重要的。通过追问病史及相关查体后，可能会进行一系列的检查，如X光、MRI等，以确定疼痛的确切原因。

①拇外翻(拇趾外翻)：

定义：拇外翻，以拇趾外展、拇囊形成并疼痛、第1跖骨内收为主要特点，同时伴有第一跖骨及拇趾的旋前，籽骨相对性半脱位，不同程度的足横弓的塌陷及足底应力分布的异常。

临床表现：主要症状为疼痛，肿胀，可因穿鞋活动而加重。第一跖骨内侧隆突的表面可产生囊性增生。拇外翻患者拇趾可产生旋前改变(向内侧旋转)，继而拇趾内侧产生胼胝。同时刺激到足底内侧感觉神经可产生拇趾内侧的麻木或刺痛感。

图1拇外翻畸形外观及负重位正位片。

体格检查：观察拇外翻的程度；有无拇囊炎与疼痛；有无胼胝及压痛；籽骨有无压痛及其程度；评价第一跖趾关节有无拇僵硬与关节疾病；观察拇趾有无旋转及旋转程度。其余四个足趾还可能出现鸡眼，胼胝，锤状趾，小趾囊炎等多种症状。

影像学检查：负重位足正位片上，同时X线摄片也被用于评估籽骨半脱位，跖骨头形态，跖趾关节退变，趾间关节外翻及其余四趾畸形等情况。负重位足侧位片主要用于评估其余四趾半脱位及第一跖趾关节炎性改变情况，必要时籽骨位。

图2拇趾外翻角及跖骨间角。

治疗：一般以健康教育及舒适鞋具作为初始治疗。非手术治疗可在一定程度上缓解症状，延缓畸形的进一步发展，最终解决还是需要手术治疗。对于长期功能障碍且保守治疗无效的患者，可行手术治疗。拇外翻手术治疗有多种方式，需要根据患者的拇外翻严重程度，跖骨间角，关节匹配情况等来决定选择何种手术方式。手术方式主要分为骨性手术和软组织手术，这些术式或单独使用，或联合使用来矫正拇外翻畸形。

图3拇外翻矫正支具，分趾垫。

②拇趾僵直：

定义：拇僵硬，即第一跖趾关节退行性关节炎。主要症状表现为疼痛和僵硬，其中关节背伸活动受限明显。在足踝疾病当中，拇僵硬的发病率仅次于拇外翻，同时也是最为常见的足部关节炎。

临床表现：拇趾疼痛、僵硬或第1跖趾关节顶部有令人不适的突起。活动时拇趾关节疼痛，尤其在跖趾关节背伸运动时。第一跖趾关节外侧及背侧有骨赘产生，其中关节背侧骨赘增生尤为明显，增生的骨赘与鞋内面摩擦，刺激骨赘表面软组织，造成软组织红肿、疼痛。局部肿胀进而刺激拇趾背侧感觉神经引起疼痛。

体格检查：拇趾僵硬伴背伸活动受限。检查常见关节变方或增大。触诊可能会发现骨刺、局部皮温升高或局部压痛。通常情况下拇僵硬患者足趾对线正常，除非患者曾患有拇外翻。

影像学检查：通过足部正侧位的X线摄片可以显示第一跖趾关节间隙变窄，骨赘增生。骨赘多形成于拇趾的背侧和外侧。

图4一位拇僵硬患者的负重位足正位X线片。注意观察左足严重的关节炎表现(白色箭号)以及右足关节内侧与外侧的微小骨刺(白色箭头)（参考文献2）。

治疗：非手术治疗包括特殊鞋具，鞋头采用宽阔软性材料以减少足趾承受压力，金属塑形的硬质鞋底或者弧形底限制第一跖趾关节的背伸活动以减少疼痛。患者应避免穿高跟鞋。非甾体消炎类药物可以在短期内减轻炎症，控制症状。保守治疗无法缓解症状和改善功能时有几种外科治疗供选择，可以是相对基础的治疗，例如切除关节骨刺(包括关节唇切除术)，也可以是用于改善关节运动学的截骨术(如，Young，wick手术)，还可以是关节融合术。关节成形术(Keller手术)适用于老年患者及对功能要求低的患者。

③跖痛症

定义：跖痛症是指前足底部一个或多个跖骨头处(第一跖骨除外)疼痛的统称。一般是指第2和第3跖骨骨干远端跖面疼痛。跖骨长度异常引起足部负重改变是导致跖痛症的原因之一。足趾畸形如爪形趾或锤状趾可引起足底脂肪垫移位，使得跖骨头下没有足够的脂肪垫用以缓冲，从而导致跖痛症。同样道理，随着年龄增加，跖骨头处足底脂肪垫萎缩，也可导致跖痛。足底局部胼胝形成也是患者主要症状。

临床表现：前足底部跖骨头处行走时疼痛，患者可诉足底弥漫性胼胝形成，患者可表述如行走在鹅卵石上。

体格检查：足底压痛，常见足底胼胝，胼胝分布可呈分散、弥漫或连续成线状分布，

图5?足底胼胝。

影像学检查：通过负重位足正侧位片评估跖骨与足趾对线情况。如果存在跖趾关节不稳或跖板撕裂，前抽屉试验(冲击试验)多为阳性。

治疗：穿合适的鞋，使用跖骨垫或支具是治疗的关键。如胼胝过厚，可行局部胼胝刮除。非手术治疗通常有效，但如果非手术治疗失败，可考虑手术改善足趾与跖骨头对线。应避免手术切除跖骨头。跖骨髁切除术可治疗跖骨头下局部胼胝。跖板修复术对因跖板撕裂引起的跖痛症有一定效果。

图6?触