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【推荐】中医院医疗质量管理和持续改进实施方案

为进一步提高中医院医疗服务质量，保障医疗安全，提升医院整体医疗水平，特制定本医疗质量管理和持续改进实施方案。

一、目标设定

在本方案实施的12年内，将医疗事故发生率降低至[X]%以下，医疗纠纷投诉率较上一年度下降[X]%，病历甲级率提升至[X]%以上，急危重症抢救成功率达到[X]%以上。确保各项医疗核心制度执行率达到100%，中医药治疗率提高至[X]%，患者满意度提升至[X]%以上。

二、组织构建

成立由院长担任组长，各分管副院长为副组长，医务科、护理部、质控科、药剂科、检验科、影像科等相关科室负责人为成员的医疗质量管理委员会。定期召开质量分析会议，至少每月一次。各临床科室设立医疗质量管理小组，由科主任任组长，成员包括护士长和业务骨干，负责本科室的医疗质量管理工作，每周进行一次科室内部质量检查。

三、制度建设与执行

1.核心制度完善：对首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、手术分级管理制度、危急值报告制度、病历书写基本规范、查对制度等医疗核心制度进行全面梳理和优化。明确各项制度的具体内容、执行流程和考核标准，确保制度的科学性和可操作性。

2.制度落实监督：建立健全医疗质量监督考核机制，医务科、护理部、质控科等职能部门定期或不定期对各科室医疗核心制度的执行情况进行检查和督导。每月对检查结果进行汇总分析，对存在的问题及时反馈给相关科室，并督促其限期整改。对制度执行不到位的科室和个人进行严肃批评教育，并按照医院相关规定进行处罚。

3.重点环节管理：加强对手术、输血、麻醉、有创诊疗等重点医疗环节的管理。制定详细的操作规范和风险评估流程，严格执行术前讨论、手术分级审批、输血指征评估等制度。加强对重点环节的全程监控，确保医疗安全。

四、人员培训与教育

1.专业技能培训：定期组织医护人员参加各类专业技能培训，包括中医理论知识、西医诊疗技术、临床操作技能等。邀请省内外知名专家来院讲学和指导，每年至少举办[X]次学术讲座和培训班。鼓励医护人员参加学术交流活动，拓宽视野，更新知识。

2.法律法规教育：加强对医护人员的法律法规教育，定期组织学习《执业医师法》《医疗事故处理条例》《护士条例》等相关法律法规和规章制度。提高医护人员的法律意识和风险防范意识，规范医疗行为，避免医疗纠纷的发生。

3.职业道德教育：开展职业道德教育活动，弘扬“大医精诚”精神，培养医护人员的敬业精神和责任感。加强医患沟通技巧培训，提高医护人员的沟通能力和服务意识，构建和谐医患关系。

五、医疗质量监测与评估

1.指标体系建立：建立完善的医疗质量监测指标体系，涵盖医疗安全、医疗效率、医疗效果、医疗服务等多个方面。包括门诊与住院诊断符合率、出入院诊断符合率、手术前后诊断符合率、临床路径入组率和完成率、抗菌药物使用率和使用强度、平均住院日、床位周转率等指标。

2.数据收集与分析：利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统（EMR）等信息化手段，及时、准确地收集医疗质量相关数据。定期对数据进行统计分析，形成医疗质量分析报告。通过数据分析，及时发现医疗质量存在的问题和潜在风险，为质量改进提供依据。

3.评估方法运用：采用定期检查、不定期抽查、病例讨论、满意度调查等多种评估方法，对医疗质量进行全面、客观的评价。定期组织医疗质量评审活动，对各科室的医疗质量进行排名和通报。

六、持续改进措施

1.问题整改落实：针对医疗质量监测和评估中发现的问题，各科室要及时制定整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。医务科、护理部、质控科等职能部门要对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。

2.PDCA循环运用：引入PDCA（计划、执行、检查、处理）循环管理方法，对医疗质量管理工作进行持续改进。每季度对医疗质量改进情况进行总结评估，分析改进效果，总结经验教训。针对存在的问题，重新制定改进计划，进入下一个PDCA循环。

3.创新管理模式：积极探索创新医疗质量管理模式，引入全面质量管理、精细化管理等先进理念和方法。加强信息化建设，利用大数据、人工智能等技术手段，提高医疗质量管理的效率和水平。

七、中医药特色质量提升

1.强化中医药服务管理：提高门诊和病房中医药服务比例，确保中医门诊处方占门诊处方总数的比例达到[X]%以上，中药饮片处方占门诊处方总数的比例达到[X]%以上。加强中医病房建设，中医治疗率达到[X]%以上，辨证论治准确率达到[X]%以上。

2.推广中医药适宜技术：加大中医药适宜技术的推广应用力度，在全院各临床科室广泛开展针灸、推拿、拔罐、艾灸、中药熏蒸等中医药适宜技术。定期组织中医药适宜技术培训和考核，提高医护人员的中医药技术水平。

3.加强中医病历质量管理：规范中医病历书写，突出中医特色