规范住院病历书写.pptx

规范住院病历书写;目?录;病历书写基本要求;;客观性;;保护患者隐私权;住院病历书写内容规范;患者基本信息填写完整;主诉与现病史描述清晰;患者以前的患病情况，包括慢性疾病、传染病、手术、外伤等，有助于医生了解患者的整体健康状况。;体格检查全面细致;病程记录要点与技巧;患者病情变化;病情观察;治疗方案调整及效果评估;上级医师查房意见记录;诊断与鉴别诊断分析过程展示;诊断依据充分合理;鉴别诊断考虑全面;对辅助检查结果进行解读，确保检查结果与患者的临床表现相符合。;诊断名称规范;治疗计划与执行情况汇报;诊断和治疗方案;药物使用说明及注意事项;手术治疗过程记录详细;康复期指导和随访安排;医嘱单和各类申请单填写要求;医嘱单内容准确无误;;;医嘱变更及时通知相关人员;病历质量监控与改进措施;定期自查自纠机制建立;实行三级审核制度;医院层面监管政策支持;持续改进提高病历质量;THANKS