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冠心病的一线药物治疗冠心病是一种严重威胁健康的常见心血管疾病。本次讲解将全面介绍冠心病的药物治疗方案，帮助临床医生掌握规范用药策略。作者：

目录冠心病概述疾病定义、流行病学和临床表现药物治疗原则个体化治疗和用药指导主要药物类别抗血小板、β阻滞剂、他汀类等用药策略不同类型冠心病的用药方案特殊情况处理老年、糖尿病等特殊患者用药

冠心病概述定义冠心病是指冠状动脉粥样硬化导致的心脏疾病。血管狭窄使心肌供血不足，引发一系列临床症状。流行病学全球每年约1770万人死于心血管疾病。冠心病是主要死因之一，发病率随年龄增长而上升。病理过程脂质沉积引起动脉粥样硬化，形成斑块。斑块破裂可能导致血栓形成，引发急性心血管事件。

冠心病的临床表现心绞痛胸骨后疼痛、压榨感。常因劳累、情绪激动而诱发，休息或含服硝酸甘油后缓解。心肌梗死持续性剧烈胸痛，多伴有出汗、恶心、呕吐等症状。血清心肌标志物升高。心力衰竭呼吸困难、疲乏无力、下肢水肿。严重者可出现肺水肿，危及生命。

药物治疗的重要性改善症状有效缓解心绞痛，提高运动耐量预防心血管事件降低心肌梗死、心源性猝死风险保护心肌功能延缓心肌重构，维持射血分数提高生活质量减少住院次数，延长寿命

药物治疗原则个体化治疗根据患者具体情况制定方案长期坚持用药确保治疗效果持续稳定定期评估疗效根据评估结果调整治疗方案风险获益平衡权衡药物疗效与潜在副作用

主要药物类别概览抗血小板药物阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛等，预防血栓形成β受体阻滞剂美托洛尔、比索洛尔等，降低心率与血压他汀类药物阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等，降低血脂并稳定斑块ACEI/ARB卡托普利、缬沙坦等，扩张血管并改善心室重构硝酸酯类药物硝酸甘油、硝酸异山梨酯等，扩张冠脉缓解心绞痛

抗血小板药物（1）阿司匹林临床首选的抗血小板药物。通过不可逆抑制环氧合酶-1，降低血栓素A2合成，从而抑制血小板聚集。临床证据表明，阿司匹林可显著降低冠心病患者的心血管事件发生率。作用机制阿司匹林通过乙酰化环氧合酶-1，阻断花生四烯酸代谢为血栓素A2的通路，抑制血小板聚集。

抗血小板药物（2）用法用量常用剂量为75-150mg/日，一次口服。低剂量(75-100mg)即可达到抗血小板效果。禁忌症阿司匹林过敏、活动性消化道溃疡、严重肝肾功能不全、出血性疾病患者禁用。不良反应胃肠道反应最常见，包括腹痛、恶心、消化道溃疡和出血。可能引起过敏反应。胃保护长期服用者建议同时使用质子泵抑制剂保护胃黏膜，减少消化道出血风险。

抗血小板药物（3）替代药物氯吡格雷和替格瑞洛是重要的P2Y12受体拮抗剂，可作为阿司匹林的替代或联合用药。氯吡格雷常用剂量75mg/日，需在肝脏转化为活性代谢物。首次负荷量300-600mg。替格瑞洛剂量为90mg，每日两次。起效更快，抑制作用更强，但出血风险略高。适用情况阿司匹林不耐受患者、急性冠脉综合征、PCI术后患者常需使用这些药物。

β受体阻滞剂（1）作用机制通过阻断心肌细胞β受体，减弱交感神经刺激效应。降低心率、血压和心肌收缩力，减少心肌耗氧量。降低心率和血压减少心肌收缩力延长舒张期冠脉灌注时间常用药物美托洛尔：选择性β1阻滞剂阿替洛尔：非选择性β受体阻滞剂比索洛尔：高选择性β1阻滞剂

β受体阻滞剂（2）初始治疗从小剂量开始，如美托洛尔12.5mg，每日两次。减少不良反应风险。剂量调整根据心率和血压反应，每1-2周逐步增加剂量。密切监测患者耐受性。剂量稳定调整至最佳个体化剂量。美托洛尔通常为25-100mg，每日两次。治疗目标静息心率降至55-60次/分。血压控制在目标范围内。症状得到有效缓解。

β受体阻滞剂（3）禁忌症支气管哮喘严重心动过缓（心率50次/分）二度或三度房室传导阻滞急性心力衰竭心源性休克注意事项不可突然停药，应逐渐减量控制性糖尿病患者可用可能掩盖低血糖症状慢性阻塞性肺疾病选择β1选择性药物不良反应乏力、疲劳感心动过缓支气管痉挛外周血管收缩睡眠障碍

他汀类药物（1）作用机制他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶，阻断胆固醇生物合成的关键步骤。主要作用：降低LDL胆固醇水平轻度升高HDL胆固醇降低甘油三酯稳定动脉粥样硬化斑块改善内皮功能抗炎作用常用药物按降脂强度分级：高强度：阿托伐他汀40-80mg，瑞舒伐他汀20-40mg中强度：阿托伐他汀10-20mg，瑞舒伐他汀5-10mg低强度：辛伐他汀5-10mg，普伐他汀10-20mg

他汀类药物（2）风险分层LDL-C目标值推荐用药极高风险1.4mmol/L高强度他汀高风险1.8mmol/L中-高强度他汀中等风险2.6mmol/L中强度他汀低风险3.0mmol/L低-中强度他汀冠心病患者均属于极高或高风险人群，应使用中-高强度他汀治疗。

他汀类药物（3）肝功能异常转氨酶升高，通常为一过性。治疗前检查肝功能，开始治