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临床途径管理制度

第一章总则

第一条为提高医疗质量，保障医疗安全，指导各科室更好开

展临床途径工作，根据卫生部《临床途径管理指导原则》等文献规

定，特制定本管理制度。

第二条各科室临床途径工作依据此制度执行。

第二章临床途径的组织管理

第三条临床途径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副

院长分别任正、副主任及各临床及医技科室主任、相关职能科室主

任及专家委员会成员任成员。

第四条管理委员会履行以下职责：

（一）临床途径开发与实行的规划和相关制度；

（二）协调临床途径开发与实行过程中碰到的问题；

（三）拟定实行临床途径的病种；

（四）审核临床途径文本；

（五）组织临床途径相关的培训工作；

（六）审核临床途径的评价结果与改善措施。

第五条临床途径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组

长，相关职能部门（医务部、护理部、财务部）主任任成员。指导

评价小组平常工作由医务部负责。

第六条指导评价小组履行以下职责：

（一）对临床途径的开发、实行进行技术指导；

（二）制订临床途径的评价指标和评价程序；

（三）对临床途径的实行过程和效果进行评价和分析；

（四）根据评价分析结果提出临床途径管理的改善措施。

第七条各科室成立实行小组，由实行临床途径的临床科室主

任任组长，护理长任副组长，该临床科室医疗、护理人员和相关科

室人员任成员。临床途径实行小组履行以下职责：

（一）负责临床途径相关资料的收集、记录和整理；

（二）负责提出科室临床途径病种选择建议，会同药剂科、检查

科、放射科、超声科、财务部等制订临床途径文本；

（三）结合临床途径实行情况，提出临床途径文本的修订建议；

（四）参与临床途径的实行过程和效果评价与分析，并根据临床

途径实行的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。

第八条各科室实行小组设立个案管理员，由临床科室科秘书

担任。个案管理员履行以下职责：

（一）负责实行小组与管理委员会、指导评价小组的平常联络；

（二）牵头临床途径文本的起草工作；

（三）指导每日临床途径诊疗项目的实行，指导经治医师分析、

解决患者变异，加强与患者的沟通；

（四）根据临床途径实行情况，定期汇总、分析本科室医护人员

对临床途径修订的建议，并向实行小组报告。

第三章临床途径的选择与制订

第九条各科室应当按照以下原则选择实行临床途径的病种：

（一）外科专业以卫生部《外科10个病种县医院版临床途径》

并结合本院实际情况选择5个以上病种进入临床途径。

（二）内科、妇产科、儿科选择本科常见病、多发病1~2个病种

进入临床途径，但其中必须选择急性心肌梗死、急性心力衰竭、社

区获得性肺炎（涉及1岁以上的儿童）、脑梗死、剖宫产等5个病

种，每一病种至少年收治总数达20例以上。

（三）治疗方案相对明确，技术相对成熟，诊疗费用相对稳定，

疾病诊疗过程中变异相对较少；

第四章临床途径的实行

第十条各科室在临床途径实行前应当对有关医务人员进行相

关培训，每季度将培训内容、有关反馈情况、开展例数上报医务部,

培训内容应当涉及：

（一）临床途径基础理论、管理方法和相关制度；

（二）临床途径重要内容（涉及具体用药、辅助检查等）、实行

方法和评价制度。

第十一条临床途径一般应当按照以下流程实行：

（一）经治医师完毕患者的检诊工作，会同科室个案管理员对住

院患者进行临床途径的准入评估,并经科室临床途径实行小组讨论

后实行；

（二）符合准入标准的，按照临床途径拟定的诊疗流程实行诊疗，

根据临床途径表单开具诊疗项目，向患者介绍住院期间为其提供诊

疗服务的计划，并将评估结果和实行方案告知相关护理组；

（三）相关护理组在为患者作入院