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护理会诊单压疮问题模板

一、患者基本信息

1.姓名：[患者姓名]

2.性别：[具体性别]

3.年龄：[X]岁

4.科室：[入住科室]

5.床号：[具体床号]

6.住院号：[具体住院号]

7.诊断：[主要诊断及相关合并症诊断，如脑梗死、高血压病3级（极高危）、2型糖尿病等]

二、会诊申请信息

1.申请科室：[提出会诊申请的科室]

2.申请日期：[具体年月日]

3.申请人：[申请人姓名及职称，如李XX，主管护师]

4.申请会诊目的

患者因[入院主要原因]入院，目前存在压疮问题。患者[描述患者目前活动能力、意识状态等基本情况，如长期卧床、意识不清、大小便失禁等]，于[发现压疮的时间]发现[具体部位]出现压疮，现申请护理会诊，以指导压疮的评估、治疗及护理措施的制定，促进压疮愈合，预防新的压疮发生。

三、患者目前护理情况

（一）一般情况

1.生命体征

体温：[X]℃，脉搏：[X]次/分，呼吸：[X]次/分，血压：[X]mmHg。生命体征基本平稳，但[如有异常波动情况需详细描述，如血压波动较大，收缩压在140-180mmHg之间波动]。

2.意识状态

[描述患者意识状态，如清醒、嗜睡、昏迷等]，[如有意识障碍需说明昏迷程度及格拉斯哥昏迷评分，如浅昏迷，格拉斯哥昏迷评分E2V1M3，总分6分]。

3.饮食情况

患者目前饮食以[饮食类型，如鼻饲流食、半流食、普食等]为主，每日摄入量约[X]ml/千卡（根据实际情况选择描述）。[评估患者营养状况，如患者存在低蛋白血症，血清白蛋白水平为[X]g/L]。

4.大小便情况

[描述患者排尿、排便情况，如留置导尿，尿液色清，每日尿量约[X]ml；大便失禁，每日[X]次，为稀便等]。

（二）皮肤情况

1.整体皮肤状况

全身皮肤干燥、弹性差，[如有其他皮肤问题需描述，如多处皮肤有抓痕，考虑与患者瘙痒有关]。

2.压疮情况

（1）部位：[详细描述压疮部位，如骶尾部、左侧髋部、右足跟等]

（2）数量：[X]处

（3）大小：分别测量每个压疮的长、宽、深（如有），并记录，如骶尾部压疮大小约为5cm×4cm，深达肌层；左侧髋部压疮大小约为3cm×2cm，未达肌层。

（4）分期：按照美国国家压疮咨询委员会（NPUAP）压疮分期系统进行分期描述，如骶尾部压疮为Ⅳ期，左侧髋部压疮为Ⅱ期。

（5）伤口情况：观察伤口颜色、有无渗液、渗血、异味、腐肉、坏死组织等情况。如骶尾部压疮创面可见大量黄色腐肉及黑色坏死组织，有脓性渗液，伴有异味；左侧髋部压疮创面呈红色，有少量清亮渗液。

（6）周围皮肤情况：描述压疮周围皮肤有无红肿、硬结、水疱等情况，如骶尾部压疮周围皮肤红肿明显，皮温升高，触之有硬结；左侧髋部压疮周围皮肤轻度发红。

（三）目前采取的护理措施

1.体位管理

患者使用气垫床，每[X]小时翻身1次，翻身时遵循轴线翻身原则，避免拖、拉、推等动作。[如患者存在特殊体位要求需说明，如因病情需要保持半卧位，床头抬高30°-45°]。

2.皮肤护理

每日用温水清洁皮肤，保持皮肤清洁干燥。会阴部皮肤在每次大小便后用温水清洗，并用柔软毛巾轻轻擦干，涂抹皮肤保护剂。

3.压疮局部护理

骶尾部压疮：采用[具体的伤口处理方法，如先用生理盐水冲洗伤口，再用碘伏消毒，然后覆盖含银离子的抗菌敷料]，每日更换敷料1次。

左侧髋部压疮：用生理盐水清洁伤口后，涂抹重组人表皮生长因子凝胶，然后用无菌纱布覆盖，每2日更换敷料1次。

4.营养支持

根据患者营养状况，制定营养计划。如鼻饲患者每日给予富含蛋白质、维生素及微量元素的营养液[X]ml，分[X]次给予；能经口进食患者，鼓励其多摄入高蛋白、高热量、高维生素食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等。

5.健康宣教

向患者家属讲解压疮发生的原因、预防措施及护理要点，指导家属正确的翻身方法、皮肤护理方法等。

四、会诊意见

（一）压疮评估

1.Braden压疮风险评估量表

对患者进行Braden压疮风险评估，各项评分如下：感觉1分（[说明感觉评分依据，如患者意识不清，对疼痛刺激无反应]），潮湿2分（[说明潮湿评分依据，如患者大小便失禁，皮肤经常处于潮湿状态]），活动能力1分（[说明活动能力评分依据，如患者长期卧床，自主活动能力丧失]），移动能力1分（[说明移动能力评分依据，如患者需完全依赖他人协助移动身体]），营养2分（[说明营养评分依据，如患者血清白蛋白水平低，进食量少]），摩擦力和剪切力1分（[说明摩擦力和剪切力评分依据，如患者卧床时经常需要被拖拉移动]），总分8分，提示患者处于极高危压疮发生风险。

2.压疮愈合影响因素分析

（1）患者意识不清、长期卧床、活动能力及移动能力差