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护理安全事件报告与管理制度

护理安全是医疗质量的重要组成部分，直接关系到患者的健康与生命安全。为了有效预防和处理护理安全事件，减少其对患者造成的不良影响，特制定本。

一、护理安全事件的定义与分类

护理安全事件是指在护理过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，可能影响患者的治疗效果，增加患者的痛苦和负担，甚至危及患者的生命安全。根据事件的严重程度和性质，可将护理安全事件分为以下几类：

（一）警告事件

是指患者非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。例如，手术中误切重要器官、用药错误导致患者死亡等。

（二）不良事件

是指在医疗过程中出现的、有极大可能影响患者的健康或造成医疗纠纷的事件。包括但不限于跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、输血反应、输液外渗等。

（三）隐患事件

是指由于不经意或及时的介入行为，使原本可能导致不良事件的情况并未真正发生在患者身上的事件。例如，护士在给患者用药时发现药品过期，及时更换未给患者使用。

二、护理安全事件报告流程

（一）事件发现与初步处理

护理人员在工作中一旦发现护理安全事件，应立即采取有效的救治和处理措施，以减轻对患者的损害。如患者发生跌倒，应立即评估患者的伤情，给予相应的急救处理，如止血、包扎、固定等，并及时通知医生。

（二）报告责任主体

护理安全事件的报告责任主体为发现事件的护理人员。若事件发生在多个护理人员共同负责的区域，最先发现的护理人员应及时报告，其他相关护理人员有协助报告和提供详细信息的义务。

（三）报告方式与时间要求

1.口头报告：对于警告事件和严重的不良事件，发现者应在第一时间（15分钟内）口头报告护士长、科主任和护理部。护士长和科主任应立即组织人员进行抢救和处理，并在接到报告后30分钟内向上级主管部门（如医务科）口头报告。

2.书面报告：护理人员应在事件发生后的24小时内填写《护理安全事件报告表》，内容包括事件发生的时间、地点、患者基本信息、事件经过、采取的措施及患者目前的状况等。护士长应在收到报告表后的24小时内进行审核并签字确认，然后上报护理部。

（四）紧急情况越级报告

在紧急情况下，如护士长或科主任不在场，且事件严重威胁患者生命安全时，护理人员可以越级直接报告护理部或医院总值班。

三、护理安全事件的调查与分析

（一）调查小组的组成

护理部接到报告后，应立即组织相关人员成立调查小组。调查小组一般由护理部主任、护士长、相关科室的护理骨干和医院质量控制专家等组成。

（二）调查内容与方法

1.调查内容：包括事件发生的原因、经过、影响因素、涉及的人员和环节等。同时，要了解患者及家属的意见和诉求。

2.调查方法：通过查阅病历、护理记录、询问相关人员、现场勘查等方式收集资料。对涉及的护理操作流程、设备设施、人员资质等进行全面评估。

（三）分析与讨论

调查小组应定期召开会议，对收集到的资料进行分析和讨论。运用根本原因分析法（RCA）等工具，找出导致事件发生的根本原因，而不仅仅是表面现象。分析内容包括人员因素（如责任心不强、业务能力不足等）、制度因素（如制度不完善、执行不到位等）、设备因素（如设备老化、故障等）和环境因素（如地面湿滑、光线不足等）。

（四）调查报告的撰写

调查结束后，调查小组应撰写详细的调查报告。报告内容包括事件概述、调查过程、原因分析、结论和建议等。调查报告应客观、公正、准确，并在事件发生后的7个工作日内完成，上报医院管理层。

四、护理安全事件的处理与改进措施

（一）处理原则

1.以患者为中心：将患者的利益放在首位，积极采取措施减轻事件对患者的损害，保障患者的安全和健康。

2.实事求是：对事件进行客观、公正的调查和处理，不隐瞒、不推诿责任。

3.教育与惩罚相结合：对相关责任人进行教育和培训，提高其安全意识和业务能力；同时，根据事件的严重程度和责任大小，给予相应的惩罚。

（二）对患者的处理

1.积极救治：根据患者的具体情况，组织多学科专家进行会诊，制定个性化的治疗方案，全力救治患者，减少并发症的发生。

2.沟通与安抚：及时与患者及家属进行沟通，向他们说明事件的经过、处理措施和预后情况，争取他们的理解和配合。同时，对患者及家属进行心理安抚，缓解他们的紧张和焦虑情绪。

（三）对相关责任人的处理

1.批评教育：对于情节较轻的护理安全事件，对相关责任人进行批评教育，使其认识到自己的错误和不足，增强安全意识和责任感。

2.经济处罚：根据事件的严重程度和造成的损失，对相关责任人给予一定的经济处罚。处罚金额根据医院的相关规定执行。

3.行政处分：对于情节严重、造成重大不良影响的护理安全事件，对相关责任人给予行政处分，如警告、记过、降级、撤职等。

4.暂停执业：对于严重违反护理操作规程、导致患者死亡