《不稳定性心绞痛》课件.pptVIP

不稳定性心绞痛心血管疾病诊疗核心课程提高临床鉴别诊断与规范化治疗能力

课程目标与结构理解核心概念掌握不稳定性心绞痛基本理论诊断要点识别临床表现与检查特点治疗策略把握规范化治疗流程

定义心绞痛基本概念心肌暂时性缺血缺氧所致胸骨后压榨痛不稳定性心绞痛定义急性冠脉综合征亚型，介于稳定型心绞痛与心肌梗死之间诊断标准心肌缺血症状加重，心肌酶正常或轻度升高

不稳定性心绞痛的流行病学60-80年发病率每10万人口15%五年病死率未经规范治疗8.5%中国患病率持续上升趋势

与慢性稳定性心绞痛的区别稳定型心绞痛发作规律，时间短劳力后发作休息或含服硝酸甘油可迅速缓解病程长，预后较好不稳定型心绞痛发作频繁，持续时间长静息状态下也可发作硝酸甘油效果差病情进展快，预后较差

不稳定性心绞痛的危害死亡病死率显著高于稳定型心绞痛心肌梗死12-14%患者在1个月内发展为心梗严重心律失常可致猝死风险增加

危险因素吸烟损伤血管内皮高血压增加冠脉动脉压力糖尿病加速动脉粥样硬化高脂血症促进脂质沉积家族史遗传因素影响肥胖多种代谢异常

病因分类冠状动脉斑块破裂最常见原因粥样斑块出血斑块内出血导致狭窄冠状动脉痉挛动脉突然收缩二级原因贫血、甲亢等

发病机制总述动脉粥样硬化形成脂质沉积，内皮损伤2斑块炎症激活巨噬细胞浸润，纤维帽变薄斑块破裂内容物暴露，触发凝血4血栓形成血小板聚集，阻塞血流5心肌缺血供氧减少，代谢异常

斑块破裂与血栓形成易损斑块薄纤维帽，大脂核纤维帽破裂炎症因子，机械应力血小板激活黏附，聚集血栓形成凝血级联反应

冠脉痉挛机制内皮功能障碍一氧化氮减少1平滑肌过度收缩钙离子内流增加2交感神经兴奋α受体激活3血管收缩物质增加内皮素，血栓素升高4

临床分期简述新发心绞痛近一个月内首次发病无既往心绞痛病史恶化性心绞痛原有心绞痛频率增加强度加重，持续时间延长诱因减轻静息/夜间心绞痛无明显诱因下发作睡眠中发作，常醒来预后最差

典型症状胸骨后压榨性疼痛放射至左肩、左臂、颈部持续时间长超过20分钟药物效果差含服硝酸甘油缓解不完全

非典型症状恶心呕吐迷走神经反射呼吸困难心功能受损表现乏力出汗交感神经激活心悸不安自主神经紊乱

高危特征症状呈进行性增加频率、强度、持续时间三项增加休息时发作无明显诱因发作，预后差3联合心力衰竭肺水肿，低血压等4动态心电图改变ST段改变，T波倒置

诱因与缓解规律常见诱因体力活动后情绪激动寒冷刺激餐后血流重分布夜间平卧缓解特点休息后持续疼痛硝酸甘油效果差需多次用药完全缓解时间长可能需要阿片类药物

体格检查发作时可见面色苍白，出汗，心率增快，心尖部可闻及奔马律或S3/S4，心力衰竭患者可见颈静脉怒张，肺部啰音

辅助检查概览实验室检查心肌标志物，血脂，血糖心电图检查静息、动态心电图变化影像学检查超声心动图，冠脉造影功能学检查运动试验，负荷超声/显像

心电图特点ST段压低≥0.05mV水平型或下斜型T波改变对称性倒置或双相T波动态变化间歇性ST-T改变

心肌标志物检测肌钙蛋白TCK-MB不稳定性心绞痛心肌标志物特点：可正常或轻微升高，但不达NSTEMI诊断标准，连续监测无显著动态变化

超声心动图检查价值评估室壁运动测定心功能指标排除其他心脏疾病判断预后主要发现局部室壁运动减弱舒张功能异常左室射血分数正常或轻度降低无明显节段性室壁变薄

冠状动脉造影金标准检查，可显示冠脉狭窄程度、范围、部位、斑块特点，指导介入治疗决策

非创伤性影像评价CT冠脉成像无创评估冠脉狭窄SPECT心肌灌注评价心肌血供负荷超声诱发缺血评估

不稳定性心绞痛的危险分层GRACE评分项目TIMI评分项目年龄年龄≥65岁心率冠心病危险因素≥3个收缩压冠状动脉狭窄≥50%Killip分级24小时内≥2次心绞痛心脏停搏ST段改变肌酐水平心肌标志物升高ST段改变近期服用阿司匹林

NSTEMI与不稳定性心绞痛的关系相同点均属于NSTE-ACS病理生理机制相似临床表现相似治疗原则相近区别点心肌标志物：NSTEMI升高心肌坏死程度不同预后：NSTEMI稍差再灌注时机略有差异

与稳定型心绞痛的鉴别发作规律稳定：规律可预测不稳定：无规律，频繁1诱发因素稳定：固定劳力量不稳定：轻微活动或静息2持续时间稳定：≤5分钟不稳定：＞20分钟硝酸酯反应稳定：迅速缓解不稳定：效果差

与急性心肌梗死的鉴别1心电图表现心梗：ST段抬高或新出现LBBB2心肌酶谱心梗：肌钙蛋白显著升高超声心动图心梗：节段性室壁运动异常明显临床症状心梗：疼痛更重，伴休克表现

与其他胸痛疾病的鉴别主动脉夹层撕裂样疼痛，背部放射肺栓塞突发呼吸困难，胸痛消化系统疾病胃食管反流，食道痉挛肋软骨炎胸壁压痛，体位变化加重

治疗目标改善预后降低死亡率及并发症防止病情进展避免发展为心肌梗死缓解症状消除心肌缺血

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