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护理不良事件留置针断裂事件案例分析讨论记录学习护理不良事件报告制度

一、案例介绍

在某医院的内科病房，一位65岁的男性患者因慢性阻塞性肺疾病急性加重入院治疗。入院后，遵医嘱给予静脉输液治疗，使用了留置针进行穿刺，穿刺部位为右手前臂。

在输液过程中，患者家属发现留置针的延长管处有异常，仔细观察后发现延长管靠近针座处出现断裂，部分留置针管体残留在患者血管内。护士立即赶到现场，评估患者情况，患者诉穿刺部位有轻微疼痛，无其他不适症状。

护士迅速采取了初步的应急措施，立即停止输液，用无菌纱布按压穿刺部位，防止血液流出和空气进入血管，并通知医生。医生到场后，对患者进行了详细的检查，初步判断留置针管体残留长度约1-2cm，考虑到管体残留可能会随血流移动，引发血管栓塞等严重并发症，决定立即为患者进行X线检查，以明确管体在血管内的具体位置。

二、事件处理过程

（一）紧急检查与定位

在通知医生的同时，护士协助患者前往放射科进行X线检查。检查结果显示，留置针管体残留在右上肢贵要静脉内，距离穿刺点约5cm。医生根据检查结果，组织了多学科会诊，包括血管外科、介入科和急诊科的专家。

（二）多学科会诊与治疗方案制定

会诊专家们对患者的情况进行了全面评估。考虑到患者年龄较大，基础疾病较多，直接切开血管取出管体的手术风险较高。经过充分讨论，最终决定采用介入治疗的方法，通过血管造影确定管体位置后，使用血管介入器械将管体取出。

（三）介入治疗过程

在做好充分的术前准备后，患者被送往介入手术室。在局部麻醉下，医生通过右侧股动脉穿刺，将导管和导丝送入右上肢贵要静脉，在血管造影的引导下，准确找到留置针管体。然后使用抓捕器将管体牢牢抓住，并缓慢将其拉出体外。整个介入治疗过程顺利，患者生命体征平稳。

（四）术后观察与护理

术后，患者被送回病房继续观察。护士密切监测患者的生命体征、穿刺部位有无出血、肿胀等情况，同时观察患者的肢体感觉和运动功能。遵医嘱给予患者抗感染、抗凝等治疗，以预防感染和血栓形成。经过几天的精心护理，患者恢复良好，未出现任何并发症，顺利出院。

三、护理不良事件报告制度的详细内容

（一）报告目的

护理不良事件报告制度的目的是及时发现护理过程中的不安全因素，采取有效的防范措施，减少护理不良事件的发生，保障患者的安全和医疗质量。通过对护理不良事件的报告和分析，可以总结经验教训，改进护理工作流程和制度，提高护理人员的风险意识和应急处理能力。

（二）报告范围

1.护理差错：包括用药错误、输血错误、医嘱执行错误、手术部位错误等。例如，护士未严格执行“三查七对”制度，给患者错用了药物，导致患者出现不良反应。

2.护理意外事件：如患者跌倒、坠床、烫伤、自杀等。比如，病房地面湿滑，未设置明显的警示标识，导致患者在行走时不慎跌倒，造成骨折。

3.医疗器械相关事件：像本次留置针断裂事件，还包括输液泵故障、呼吸机故障等。例如，输液泵流速不准确，导致患者输液速度过快或过慢，影响治疗效果。

4.医院感染事件：如手术切口感染、导管相关性血流感染等。比如，护士在进行中心静脉导管护理时，未严格遵守无菌操作原则，导致患者发生导管相关性血流感染。

5.其他事件：如患者走失、医疗纠纷等。例如，患者因对治疗方案不满意，在未办理出院手续的情况下自行离开医院。

（三）报告流程

1.发现与初步处理：护理人员一旦发现护理不良事件，应立即采取有效的应急措施，确保患者的安全。如在本次留置针断裂事件中，护士立即停止输液，按压穿刺部位，通知医生。

2.口头报告：在采取初步处理措施后，护理人员应在第一时间向护士长或值班医生口头报告事件的发生时间、地点、患者基本情况、事件经过及初步处理结果。护士长或值班医生应及时赶到现场，指导进一步的处理。

3.书面报告：在事件发生后的24-48小时内，责任护士应填写护理不良事件报告表，详细记录事件的发生原因、经过、处理措施及患者目前的情况等。报告表应经护士长审核签字后，上报至护理部。

4.护理部审核与反馈：护理部收到报告表后，应及时组织相关人员对事件进行审核和分析。对于一般的护理不良事件，护理部应在1周内给予反馈，提出改进措施和建议；对于严重的护理不良事件，护理部应组织专题讨论，制定针对性的整改方案，并跟踪整改效果。

（四）报告方式

1.纸质报告：护理人员填写纸质的护理不良事件报告表，按规定流程上报。这种方式适用于一些不具备信息化条件的医院或对一些复杂事件需要详细书面记录的情况。

2.电子报告：许多医院建立了护理不良事件电子报告系统，护理人员可以通过医院内部网络登录系统，在线填写报告表。电子报告方式具有方便快捷、实时统计分析等优点，能够提高报告的效率和准确性。

（五）激励机制

为了鼓励护理人员积极报告护理不