新开办药店药品经营许可证申请表职能框架图全套模板.docVIP

流水号:受理时间:

药品经营许可证申请表

企业名称:

申请人:

所属行政区:

联络电话:

申请日期:年月日

包头市食品药品监督管理局制

承诺

本企业承诺:

1、本企业对提交材料及填写内容正当性、真实性、有效性负责;

2、本企业将严格依据《中国行政许可法》、《中国药品管理法》及实施条例、《药品经营许可证管理措施》、《药品经营质量管理规范》等法律、法规和规章行事;

3、若有违反,负担一切法律责任。

企业法定代表人(责任人)（署名）:

日期:年月日

填表说明

一、本表一式两份,申请封面和1—2页由申请人填写。

二、表格中有小方格“□”,在选择经营类别、经营范围处打“√”。如经营处方药□。

三、申请表中所提及“面积”,均指实际使用面积。

四、申请表封面“流水号”、“受理时间”由受理机关填写。

五、申请人是企业法人单位,在申请表封面须加盖单位公章。

六、申请人提交文件、证件应该整齐,不得涂改。

药品零售企业人员情况

贴照

贴

照

片

贴

照

片

贴照

贴

照

片

贴

照

片

企业责任人

质量责任人

西药处方审核员

中药处方审核员

姓名

姓名

姓名

姓名

学历/职称

学历/职称

学历/职称

学历/职称

药品零售企业基础情况

企业名称

注册地址

仓库地址

经济性质

投资总额

万元

隶属单位

法定代表人

职称

学历

企业责任人

职称

学历

质量责任人

职称

学历

经营类别

处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□

经营范围

中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品□

营业场所面积

营业用面积平方米;仓库面积平方米。

设施

设备

目录

序号

名称

数量

序号

名称

数量

从业

人员

情况

总数:人,其中药学技术人员人,执业药师人。

序号

姓名

学历

专业

技术职称

专业职务或岗位

药品零售企业验收意见表

旗县区局初验审核意见

经现场验收该企业营业面积M2,仓库面积M2,根据旗县以（上、下）申办标准,符合要求,同意创办。

经办人:

责任人:年月日（盖章）

核

准

事

项

内

容

企业名称

注册地址

仓库地址

企业法定代表人

企业责任人

企业质量责任人

经济性质

隶属单位

经营类别

处方药□甲类非处方药□乙类非处方药□

经营范围

中药饮片□、中成药□、化学药制剂□、抗生素制剂□、生化药品□、生物制品（疫苗除外）□

许可证编号

证书使用期

年月日---年月日

市局验收情况

验收时间

验收组组员（签字）

验收结论

年月日

组长

组员

组员

公告

情况

公告时间

公告形式

公告结果

自:年月日

至:年月日

市局网站公告

药品零售企业审核意见表

市

局

审

核

意

见

审核人意见

审核人:年月日

科长审核意见

责任人:年月日

会议审查情况

会议时间:

结论:

分管局长审批意见

分管局长（签字）:年月日（公章）

新创办零售药店所需提交申报材料

申报材料一律使用A4纸加封面,可用装订透明塑料封皮按次序装订成册,一式二份,装档案盒。提交材料内容关键包含:

《药品经营许可证申请表》,并在填表说明下方粘贴企业责任人、质量责