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护理记录书写规范版
演讲人：
日期：
CATALOGUE
目录
01
护理记录的基本要求
02
护理记录的具体内容
03
护理记录的评分与评估
04
护理记录的格式与书写规范
05
护理记录的交接与安全
06
护理记录的常见问题与改进
01
护理记录的基本要求
客观、真实、准确
客观记录
护理记录应真实反映患者的病情、治疗、护理及转归等客观情况，避免主观判断或臆测。
真实可靠
准确无误
记录内容必须真实可靠，不得捏造或篡改数据。
护理记录应准确无误，避免模糊不清或误导性的描述。
1
2
3
及时、完整、规范
及时记录
护理记录应及时记录，不得拖延或遗漏。
完整记录
记录内容应完整，包括患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等。
规范书写
护理记录应书写规范，符合护理文件书写要求，字迹清晰、条理分明。
医学术语
护理记录应使用规范的医学术语，避免使用口语化或随意性的词汇。
外文缩写
必要时可使用外文缩写，但必须注明全称及缩写含义，以确保信息的准确性。
使用医学术语与外文缩写
02
护理记录的具体内容
记录患者入院时的生命体征、症状、体征等。
入院时身体状况
记录患者既往患病、手术、药物过敏等情况。
既往病史及过敏史
01
02
03
04
包括姓名、性别、年龄、入院诊断等。
患者基本信息
根据医嘱确定护理级别，并注明特殊注意事项。
护理级别及注意事项
新入院患者的护理记录
患者病情变化与护理观察
定时记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压等。
生命体征观察
及时记录患者病情变化，包括症状、体征的增减或变化。
记录医生对患者病情的判断和医嘱执行情况。
病情变化记录
密切观察患者是否出现并发症，及时记录并报告医生。
并发症的观察与记录
01
02
04
03
医嘱执行情况
护理措施与执行情况
常规护理措施
记录患者接受的常规护理措施，如输液、换药、吸氧等。
专科护理措施
根据患者病情和医嘱，实施特定的专科护理措施。
护理措施效果评价
对实施的护理措施进行评价，记录效果及调整方案。
患者教育与家属沟通
记录对患者及家属的健康教育内容和家属沟通情况。
03
护理记录的评分与评估
日常生活自理能力，包括如厕、进食、洗澡、穿脱衣物、行走等。
根据患者完成情况计分，满分100分，得分越高表示自理能力越强。
每周至少评估一次，病情变化时随时评估。
判断患者自理能力，为制定护理计划提供依据。
Barthel指数评估
评估内容
评估方法
评估频率
评估意义
A
B
C
D
评估工具
Braden量表或其他专业评估工具。
压力性损伤风险评估
评估方法
按照评估工具要求，对患者进行打分，得分越低表示风险越高。
评估内容
患者皮肤状况、活动能力、摩擦力、剪切力等。
预防措施
根据评估结果，采取相应的预防措施，如翻身、减压、皮肤护理等。
评估内容
评估方法
患者心理状态、情绪稳定性、认知功能等。
观察患者表现、与家属沟通、心理量表评估等。
心理状态与自理能力评估
评估频率
每周至少评估一次，病情变化时随时评估。
评估意义
及时发现患者心理问题，为心理护理提供依据，同时判断患者自理能力，为日常生活护理提供参考。
04
护理记录的格式与书写规范
01
02
03
04
体温单应按照护理记录的要求进行填写，包括患者姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号等基本信息。
体温单的书写要求
体温单的记录应当准确、及时、清晰，反映患者的体温变化和病情状况。
体温单的体温曲线应按规范绘制，使用红蓝铅笔，颜色分明，线条粗细适中。
体温单的记录应包括每日的体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，以及特殊病情的变化记录。
医嘱记录单的填写规范
医嘱记录单应严格按照医嘱执行，如有变动应及时记录，并报告医生。
医嘱记录单应保持整洁，不得涂改、刮擦或撕毁。
医嘱记录单应定期归档，以备查阅。
医嘱记录单应准确记录患者的医嘱信息，包括医嘱内容、执行时间、执行人员等。
护理记录单的详细记录
护理记录单应详细记录患者的病情、护理措施、护理效果及护理过程中的注意事项。
护理记录单应真实、准确、及时，反映患者的实际情况。
护理记录单应采用医学术语，表述清晰、简明扼要。
护理记录单应定期整理和归档，以备查阅和评估。
05
护理记录的交接与安全
手术患者基本信息
包括患者姓名、性别、年龄、手术名称、手术部位等。
手术患者护理交接单
01
术前准备情况
记录患者术前各项准备情况，如备皮、导尿、术前用药等。
02
术中情况
记录手术过程中生命体征、麻醉方式、出血量、输液输血情况等。
03
术后护理要点
交接术后患者生命体征、伤口情况、引流情况、体位及活动度等。
04
准确记录患者情况
对于患者的病情变化、治疗调整等信息，需实时更新护理记录。
实时更新护理信息
交接清晰、责任明确
每班护士需对护理记录进行交接，确
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