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医患沟通的叙事医学实践

顾良军戴小欢

[摘要]?叙事医学具有三要素：关注、再现、归属。本文以该三要素映射于《扁鹊见蔡桓公》这篇先秦散文，深度阐释扁鹊见蔡桓公这一诊疗过程属于失败的叙事医学实践的原因。从“关注”的视角来看，医（即扁鹊）患（即蔡桓公）双方存在对症状的不同认知和对治疗的不同感受；从“再现”的视角来看，在医案书写和问诊过程中均存在疏失或缺憾；从“归属”的角度分析，先秦时代的医患关系、医生与自身的关系、医生与同事的关系、医生与社会的关系均存在一定的历史局限性。

[关键词]?叙事医学；关注；再现；归属；平行病历；扁鹊

[中图分类号]?R2-09??????[文献标识码]?A????[DOI]?10.3969/j.issn.1673-9701.2024.12.021

扁鹊见蔡桓公，立有间，扁鹊曰：“君有疾在腠理，不治将恐深。”桓侯曰：“寡人无疾。”扁鹊出，桓侯曰：“医之好治不病以为功！”

居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肌肤，不治将益深。”桓侯不应。扁鹊出，桓侯又不悦。

居十日，扁鹊复见，曰：“君之病在肠胃，不治将益深。”桓侯又不应。扁鹊出，桓侯又不悦。

居十日，扁鹊望桓侯而还走。桓侯故使人问之，扁鹊曰：“疾在腠理，汤熨之所及也；在肌肤，针石之所及也；在肠胃，火齐之所及也；在骨髓，司命之所属，无奈何也。今在骨髓，臣是以无请也。”

居五日，桓侯体痛，使人索扁鹊，已逃秦矣。桓侯遂死。

一般认为，这篇文章既赞美了扁鹊（史记称其“姓秦氏，名越人”）医术高明，又是对某些病家讳疾忌医的辛辣讽刺。然而，如果从叙事医学的角度来审视这篇文章，笔者认为它反映了一个失败的叙事医学实践案例。

关注是叙事医学的三要素之一。郭莉萍[4]认为，临床工作的核心在于关注患者，关注的表现之一就是倾听。在此案例中，扁鹊首次见病家蔡桓公（下文称“桓侯”），即直言不讳地指出“君有疾在腠理”，并警告“不治将恐深”。桓侯则对疾病有自己的解释（“寡人无疾”），并对扁鹊的诊断存在恶意的猜测（“医之好治不病以为功！”）。双方可谓各怀心机，而这种对疾病解释存在的截然对立的差异，也许可以从以下两方面解释。

1.1??对症状的不同认知

此外，作为医家的扁鹊，其关注点在于腠理之疾、肌肤之疾、肠胃之疾乃至骨髓之疾，而对于一国之君的桓侯，他的内心世界可能完全不一样。他可能会担心朝见周天子时礼节是否得体，周边大国是否会随时入侵，殿堂下心怀鬼胎的大臣会不会“趁我病、要我命”从而篡权夺位。他的那句“医之好治不病以为功！”未尝不是在警告周边人自己并不糊涂呢。可惜的是，扁鹊似乎仅关注到桓侯生理病理上的问题，对于桓侯的社会和心理上的顾虑并不甚了然。试想一下，如果扁鹊不是在大庭广众下（而是夜间私遏）指出桓侯之疾，并痛陈“不治将恐深”，桓侯的抵触情绪会不会没有那么强烈？

1.2??对治疗的不同感受

医患双方对治疗存在不同的情绪体验。据说扁鹊曾得长桑君秘传，可见五藏症结，尤以诊脉为名[2]。其为医或在齐，或在赵，成功案例颇多。如赵国权臣赵简子疾，五日不知人。扁鹊入，视病后信心满满地断言：“血脉治也，而何怪！昔秦穆公尝如此，七日而寤。今主君之病与之同，不出三日必见。”果然，不到3天他便恢复了神志。在虢国，扁鹊指导弟子子阳“砺针砥石，以取外三阳五会”，使“尸厥”的虢太子“死”而复生。可以说，扁鹊对于自己的职业是具有足够的成就感和胜任感的。他曾自信地說：“越人之为方也，不待切脉、望色、听声、写形，言病之所在。闻病之阳，论得其阴；闻病之阴，论得其阳。”[2]

可以说，扁鹊和桓侯对于治疗的情绪体验处于两条平行线上（类似于卡伦所谓的“平行痛苦”）。扁鹊可能更多地考虑自己作为医家的名望，而桓侯更看重自己治理国家的合法性或正当性。治还是不治？对于两人而言，显然存在不同的答案。

遗憾的是，扁鹊没有倾听桓侯的内心独白，选择了“居十日”“居十日”“居十日”和“居五日”的消极随访；而桓侯对扁鹊心存猜忌，自然也不愿向扁鹊主动倾诉自己的疑虑和不安。试想如果扁鹊能按照叙事医学的原则，仔细组织问题，鼓励桓侯在合适的场合“自由地倾诉”自己身体状况的变化细节，结局是否会好一些？因此，从“关注”这一要素而言，扁鹊和桓侯都是失败的。

再现是实践叙事医学的第2步。卡伦认为，再现就是创造性地理解所闻、所见、所感知，为所闻、所见、所感知赋予形式和秩序，从而带来实践意义[3]。再现的主要形式是书写，包括标准性病历和平行病历。但事实上，有时再现也是问诊的必要组成部分。

2.1??医案书写

在浩如烟海的中医文献中，中医医案源远流长。除了疾身、疾首、腹疾等病名，甲骨文还记载了关于病因的推测，如“杞侯热，弗其祸凡（风）有疾。”在春秋战国的各类非医学类历史文献中，也有许多关于病案的记载，如著名的“病入膏肓”，其故事更是想象瑰丽又颇具医理[6]。

此类文献与《