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甲方：XXX乙方：XXX20XXCOUNTRACTCOVER专业合同封面RESUME

甲方：XXX

乙方：XXX

20XX

COUNTRACTCOVER

专业合同封面

RESUME

PERSONAL

转院协议书书范文(2025版)

本合同目录一览

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.2双方地址

1.3双方联系方式

2.协议目的

2.1协议依据

2.2协议目的说明

3.协议内容

3.1转院原因

3.2转院时间

3.3转院地点

3.4转院方式

3.5转院费用

3.6转院责任

4.医疗保障

4.1医疗责任

4.2医疗费用承担

4.3医疗纠纷处理

5.生活保障

5.1生活费用

5.2生活安排

5.3生活服务

6.知识产权

6.1知识产权归属

6.2知识产权保护

7.协议期限

7.1协议生效时间

7.2协议期限

7.3协议终止条件

8.违约责任

8.1违约行为

8.2违约责任承担

8.3违约责任免除

9.争议解决

9.1争议解决方式

9.2争议解决机构

9.3争议解决程序

10.其他约定

10.1不可抗力

10.2协议修改

10.3协议解除

10.4协议附件

11.协议签署

11.1签署时间

11.2签署地点

11.3签署人员

12.合同生效

12.1生效条件

12.2生效日期

12.3生效范围

13.合同解除

13.1解除条件

13.2解除程序

13.3解除后果

14.合同附件

14.1附件一：转院申请书

14.2附件二：医疗费用清单

14.3附件三：生活费用清单

14.4附件四：其他相关文件

第一部分：合同如下：

1.协议双方基本信息

1.1双方名称

1.1.1转出医院名称：____________________

1.1.2转入医院名称：____________________

1.2双方地址

1.2.1转出医院地址：____________________

1.2.2转入医院地址：____________________

1.3双方联系方式

1.3.1转出医院联系人：____________________

1.3.2转出医院联系电话：____________________

1.3.3转入医院联系人：____________________

1.3.4转入医院联系电话：____________________

2.协议目的

2.1协议依据

2.1.1《中华人民共和国医疗机构管理条例》

2.1.2《医疗机构转诊管理办法》

2.2协议目的说明

2.2.1为确保患者得到及时、有效的治疗，提高医疗服务质量，特签订本协议。

3.协议内容

3.1转院原因

3.1.1患者病情需要转入具有更高医疗水平的医院进行治疗。

3.2转院时间

3.2.1转院时间：____年____月____日。

3.3转院地点

3.3.1转入医院：____________________

3.4转院方式

3.4.1患者本人乘坐救护车转院。

3.5转院费用

3.5.1转院费用由转出医院承担。

3.6转院责任

3.6.1转出医院负责将患者安全送达转入医院。

3.6.2转入医院负责接收患者并提供后续治疗。

4.医疗保障

4.1医疗责任

4.1.1转入医院对患者的医疗责任与原医院一致。

4.2医疗费用承担

4.2.1患者在转入医院产生的医疗费用，由转入医院按照国家相关规定收取。

4.3医疗纠纷处理

4.3.1医疗纠纷按照《中华人民共和国医疗事故处理条例》及相关法律法规处理。

5.生活保障

5.1生活费用

5.1.1患者在转入医院期间的生活费用，由患者本人或家属承担。

5.2生活安排

5.2.1转入医院负责安排患者的饮食、住宿等生活事宜。

5.3生活服务

5.3.1转入医院提供必要的医疗服务和生活照料。

6.知识产权

6.1知识产权归属

6.1.1患者的个人信息、病历资料等知识产权归患者本人所有。

6.2知识产权保护

6.2.1双方应共同保护患者的知识产权，未经患者同意，不得泄露或用于其他用途。

7.协议期限

7.1协议生效时间

7.1.1本协议自双方签字盖章之日起生效。

7.2协议期限

7.2.1本协议有效期为____年，自协议生效之日起计算。

7.3协议终止条件

7.3.1协议期满自动终止。

7.3.2双方协商一致解除本协议。

8.违约责任

8.1违约行为

8.1.1转出医院未在约定时间内将患者转出。

8.1.2转入医院未按协议提供相应的医疗服务。

8.1.3患者或家属未按时支付医疗费用。

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