康复病历模板.docx

神经康复病例模板

入院记录

姓名: 性别:

年龄:

民族: 婚姻:

籍贯:职业:

入院时间:

病史陈述者:

可靠性:

记录时间:

主诉:言语不利伴右侧肢体无力半月

现病史:半月前无明显诱因出现言语不利,自觉舌头发硬,吐字费力,伴右侧肢体无力,右手持物不稳,右下肢可平地行走,上下楼梯困难,自觉头闷、头胀,头脑不清晰,无天旋地转、恶心呕吐,无吞咽困难、饮水呛咳,无大小便障碍,于当地医院行头颅MRＩ示“双侧侧脑室旁多发腔梗”,门诊以“脑梗死”收入我科,发病以来,神志清,精神、食纳尚可,大小便如常。

发现血压高半月,最高血压１80/100mmHｇ,近来口服“替米沙坦80mg１次/日”,控制血压在130/８0ｍｍHg左右。

既往史:平素身体健康状况一般,否认冠心病、糖尿病等慢性病史,否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史,否认外伤及输血史,否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。

个人史:生于原籍,无外地久居史。否认疫区、疫水接触史,否认特殊化学品及放射性物质接触史。已戒烟17年,偶少量饮酒。

婚育史:适龄婚育,育有3子1女,配偶及子女体健。家族史:有“高血压、脑梗”家族史。

体格检查

查体:体温3６、3℃,脉搏66次/分,呼吸16次/分,血压1０0／7６mmHｇ。发育正常,营养中等,正常面容,自主体位,查体合作,神志清楚。全身皮肤粘膜无黄染、无皮疹。全身浅表淋巴结未及肿

大。头颅五官无畸形。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血水肿,外耳道无异常分泌物,乳突无压痛,鼻通气畅,口唇红润,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软、无抵抗,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大及结节,无压痛。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤相等,叩诊清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。心前区无隆起,无心包摩擦感,心浊音界无扩大,心率66次／分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平,触软,无压痛及反跳痛,Murphy’ｓ征阴性,肝脾肋下未及,肝脾脏叩诊正常,移动性浊音阴性,肠鸣音4次/分,未闻及血管杂音。脊柱、四肢无畸形,活动正常。肛门、外生殖器未见明显异常。双下肢无水肿。

专科情况:

意识:清楚

言语-语言:(包括失语症分类,言语功能)构音障碍

智能:理解力:正常定向力:正常记忆力:正常计算力:正常一、颅神经

嗅:左=右粗试正常

视敏度:左＝右粗试正常 视野:右=左粗试正常眼底:未查

动眼神经IＶ、滑车神经VI、展神经:睑下垂:无眼球位置:居中 复视:无瞳孔:直径左=右3mm位置居中 形状圆 眼球震颤:无

光反射直接:左灵敏右灵敏间接:左灵敏右灵敏调节反射:正常眼球运动:向各方向运动不受限

Ｖ、三叉:感觉正常角膜反射:左=右灵敏

咀嚼力:相等肌萎缩:无张口下颌:不偏 下颌反射:正常VII、面:眼裂:左=右 抬额:等深 皱眉:等深闭眼:相等鼻唇沟:对称

露齿:对称 口角:正常 鼓腮:正常 口哨:能味觉:正常面肌抽

搐:无

听:听敏度:右=左正常Ｒiｎne氏试验右气导大于骨导 左气导大于骨导Ｗeber氏试验居中

舌咽X、迷走:软腭悬雍垂:居中 吞咽:良好发音:清咽反射:灵敏

XI、副:耸肩:右=左有力 转颈:向右=向左 有力

ＸII舌下:伸舌:居中肌力:右＝左有力 肌萎缩:无舌肌纤颤:无二、运动右利手步态正常姿势正常 无畸形

肌力:右:肩关节IV级 肘关节IV级腕关节IV级 指关节IV级

髋关节IV

级

膝关节IV

级

踝关节IV

级

趾关节ＩV级

左:肩关节Ⅴ

级

肘关节Ⅴ

级

腕关节Ⅴ

级

指关节Ⅴ级

髋关节Ⅴ

级

膝关节Ⅴ

级

踝关节Ⅴ

级

趾关节Ⅴ级

肌营养:正常肌张力:正常

不自主运动:无

共济运动: 指鼻试验:右准 左准指指:右准 左准指示:右准左准轮替:右准 左准

回缩:右=左正常跟膝胫:右准 左准Rｏmbｅｒg征:(-)

三、感觉:

浅感觉:正常深感觉:正常复合觉:正常

四、反射

浅反射: 右 左

腹壁反射:上＋+

中 ++

下 +＋

提睾反射: + +

肛门反射: ++

深反射: 右左

肱二头肌: +++＋

肱三头肌:++ ＋+

桡反射: ＋＋ ＋+

膝腱反射:＋+ ＋+

跟腱反射: ++ +＋

右左

Hｏfｆmanns

－

－

病理反射:

右

左

Baｂinski＇s

+

－

Oppｅnheｉms

-

-

Gordoｎ＇ｓ

－

-

Ｃhaｄdock＇ｓ

-

－

五、脑膜刺激征

颈强直:(-) Kernings征:(-) Ｂｒudzｉskｉｓ征:(－)六、植物神经系统:

皮肤营养:肤色:正常毛发:正常 温度:正常 水肿:无 泌汗:正常褥疮或营养性溃疡:无 皮肤