工人受伤协议书范本.docx

工人受伤协议书范本

?甲方：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系方式：________________

乙方：______________________

身份证号码：________________

地址：____________________

联系方式：________________

鉴于乙方在为甲方工作期间受伤，经双方友好协商，就乙方受伤赔偿事宜达成如下协议：

一、事故经过及受伤情况

乙方于____年__月__日在甲方位于[具体工作地点]从事[工作内容]时，因[详细事故原因]导致受伤。经送[医院名称]治疗，诊断为[具体受伤部位及伤情诊断]。

二、双方权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

有权了解乙方受伤治疗的详细情况，包括治疗过程、费用支出等。

在法律法规允许的范围内，对乙方提出的赔偿要求进行审核。

2.义务

积极协助乙方办理工伤认定及劳动能力鉴定等相关手续，提供必要的证明材料和协助。

按照本协议约定及时向乙方支付赔偿款项。

承担乙方因本次工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用，但已由乙方自行支付或通过其他途径报销的部分除外。

（二）乙方权利与义务

1.权利

有权要求甲方按照本协议约定支付赔偿款项。

要求甲方协助办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续。

获得因本次工伤事故造成的合理赔偿，包括但不限于医疗费、误工费、护理费、伤残补助金等。

2.义务

如实向甲方陈述事故经过及受伤情况，提供真实有效的医疗诊断证明、病历等相关材料。

积极配合甲方办理工伤认定及劳动能力鉴定等手续，按照要求提供所需的各类资料。

在治疗期间遵守医嘱，积极配合治疗，避免因自身原因导致伤情加重或延误治疗。

三、赔偿项目及金额

1.医疗费：甲方承担乙方因本次工伤事故产生的符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的医疗费用共计人民币____元。乙方应提供正规的医疗费用发票原件及相关病历资料，以供甲方审核报销。

2.误工费：根据乙方受伤前的月工资收入及实际误工天数计算，甲方同意支付乙方误工费人民币____元。误工天数自受伤之日起计算至[确定的误工截止日期]，共计____天。乙方月工资收入为人民币____元。

3.护理费：参照当地护工从事同等级别护理的劳务报酬标准，结合乙方实际护理需求，甲方支付乙方护理费人民币____元。护理期限为自受伤之日起至[确定的护理截止日期]，共计____天。

4.伤残补助金：经劳动能力鉴定委员会鉴定，乙方的伤残等级为[具体伤残等级]。根据《工伤保险条例》及相关法律法规的规定，甲方支付乙方伤残补助金人民币____元。

5.一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金：按照当地工伤保险政策及相关规定，甲方支付乙方一次性工伤医疗补助金人民币____元，一次性伤残就业补助金人民币____元。

6.其他费用：包括但不限于交通费、营养费等共计人民币____元。

以上各项赔偿费用总计人民币____元（大写：____________________）。

四、支付方式及时间

甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将上述赔偿款项一次性支付至乙方指定的银行账户。

乙方指定银行账户信息如下：

开户银行：____________________

账户名称：____________________

账号：____________________

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款项，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款项及违约金。

2.若乙方违反本协议约定，未如实陈述事故经过或提供虚假材料，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。

3.如因一方违约给对方造成其他损失的，违约方应承担相应的赔偿责任。

六、争议解决

如双方在本协议履行过程中发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。

2.本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。补充协议内容与本协议不一致的，以补充协议为准。

甲方（盖章）：______________________

法定代表人（签字）：________