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工伤鉴定结论书格式（3篇）

工伤鉴定结论书格式（精选3篇）

工伤鉴定结论书格式篇1

工伤职工姓名：______________;性别：______________年龄：______________岁籍贯：_________________省__________市职业：_________________;身份证件码：_________________;家庭住址：_____________

申请方名：_________________(单位申请写明单位名称,个人申请写明个人姓名)申请方联系人：______________;

申请方联系电话：_____________工伤职工所在单位是否参加工伤保险：______________用人单位名称及地址：______________

工伤认定时间：_________________年__________月__________日

请求事项：_________________请求依法认定申请人在_______________(时间)受伤为工伤。

事实与理由：_________________申请人是_______________公司职工，于_____________年__________月签订劳动合同(建立劳动关系)，在__________岗位工作。在__________年__________月__________日上班时间，在地点发生__________工作事故，致使申请人__________部位受到严重伤害。申请人受伤后在_____市__________医院治疗，诊断为__________，现已住院治疗__________个月，花费医药费__________元。

据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事

进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。

此致

__________(市)劳动和社会保障局

年月日

工伤鉴定结论书格式篇2

欠款就是债权人和债务人形成的债务法律关系。欠款人是债务人；收款人是债权人。合法的债权受法律保护。债务人应当按照法律规定履行还款义务。

甲方：

乙方：

鉴于：（事实经过）

双方对以上所述事实均予以确认，并无异议。

基于以上所述，甲方与乙方经友好协商，就甲方向乙方偿还乙方投入全部款项事宜，达成本协议如下：

第一条甲、乙双方在此确认：甲方应向乙方偿还乙方投入全部款项款共计人民币__元）

第二条甲方分期返还乙方投入全部款项共计人民币，具体还款计划如下：

一、年月日前还款元。

二、……

七、年月日前还款元。

八、甲方每期应还款必须于当月30日前主动存入乙方指定账户：__银行支行户名：账号：

本协议签署后，甲方任何一期不能按时还款，则甲方余下应还款视为全部到期，乙方除有权追收甲方全部应还款额之外，还有权追收全部应还款的20%作为违约金。

第三条强制执行条款

1、甲、乙双方共同确认：按照有关法律的规定已经对赋予强制执行效力公证的含义、内容、程序、效力等具有了明确的了解，经慎重考虑，双方同意本协议签订后向公证处申请办理公证并赋予本协议强制执行效力。

2、甲方保证承担举证义务，自每期款项付清之日起1个工作日内，向乙方和公证处提供有关证据证明其已经支付了应付款项，并分别由乙方和承办公证员核对签收，否则视为甲方对未支付事实的确认，即甲方未按期履行当期应付款项。

3、甲、乙双方同意如自任何一期款项付款期限届满之日起1个工作日内，甲方未向公证处按期提供付款凭证，且乙方出具文件说明甲方未能按期支付应付款项时，乙方有权单方面依据具有强制执行效力的本协议向公证处申请签发执行证书。乙方承诺在申请强制执行证书之前，将按照甲方在本协议中确定的联系地址向甲方发出《履行应偿借款通知书》（函寄或送达），同时注明宽限期起止日期。在宽限日期截止时，如甲方仍未向公证处举证其已按期支付了应付款项，或虽积极举证但不足以对抗乙方的债权，也未与乙方达成任何关于还款的展期协议，则视为甲方不履行或不完全履行的事实确有发生，在此情况下，乙方将向公证处申请出具强制执行证书。

4、乙方有权依据公证处出具的具有强制执行效力的本协议及执行证书直接向有管辖权的人民法院申请强制执行甲方应向乙方支付的全部未付款项。甲方愿意接受人民法院的强制执行。

5、乙方在申请执行证书时，应承担相应的举证义务并提供以下文件，保证向公证处完全、正确地披露甲方履行债务的情况：

（1）《强制执行申请》。

（2）甲方已经履行还款义务的书面证明材料（如：甲方向乙方履行还款义务的情况，包括甲方已偿还/未偿还款项数额等情况）

（3）经公证的具有强制执行效力的本协议。

（4）乙方