工亡赔偿协议书范本.docx

工亡赔偿协议书范本

?甲方：[甲方姓名]，性别[甲方性别]，民族[甲方民族]，[出生年月日]出生，住址[甲方住址]，身份证号码[甲方身份证号]。

乙方：[乙方姓名]，性别[乙方性别]，民族[乙方民族]，[出生年月日]出生，住址[乙方住址]，身份证号码[乙方身份证号]。

鉴于[死者姓名]（以下简称死者）于[工亡时间]在[工作地点]因[工亡原因]发生工亡事故，现甲乙双方就工亡赔偿事宜，经友好协商，达成如下协议：

一、工亡情况说明

死者[死者姓名]系甲方[与死者关系，如职工]，在为甲方工作期间，于[工亡时间]在[工作地点]从事[工作内容]时，因[具体工亡原因]导致死亡。

二、赔偿项目及金额

1.丧葬补助金：根据《工伤保险条例》规定，丧葬补助金为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。经双方核实，当地上年度职工月平均工资为[x]元，故丧葬补助金金额为[6×x=具体金额]元。

2.供养亲属抚恤金：

[供养亲属1姓名]：死者[供养亲属1与死者关系]，[供养亲属1性别]，[出生年月日]出生，需供养至[供养亲属1年满周岁日期]。按照规定，其供养亲属抚恤金为每月[x]元。从工亡之日起至[供养亲属1年满周岁日期]，共计[供养月数]个月，供养亲属抚恤金总额为[x×供养月数=具体金额]元。

[供养亲属2姓名]：死者[供养亲属2与死者关系]，[供养亲属2性别]，[出生年月日]出生，需供养至[供养亲属2年满周岁日期]。按照规定，其供养亲属抚恤金为每月[x]元。从工亡之日起至[供养亲属2年满周岁日期]，共计[供养月数]个月，供养亲属抚恤金总额为[x×供养月数=具体金额]元。

（如有其他供养亲属，依次按照上述格式详细列出）

供养亲属抚恤金定期支付，甲方应按照[支付周期，如每月/每季度]于[支付日期]前将抚恤金足额支付至乙方指定账户。

3.一次性工亡补助金：根据《工伤保险条例》规定，一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入的20倍。上一年度全国城镇居民人均可支配收入为[x]元，故一次性工亡补助金金额为[20×x=具体金额]元。

以上各项赔偿金额总计为[具体总金额]元。

三、权利与义务

（一）甲方权利与义务

1.权利

要求乙方提供与本次工亡赔偿相关的真实、有效的证明材料，如亲属关系证明、身份证明等。

在支付赔偿款后，有权要求乙方出具收款凭证及相关收据。

2.义务

按照本协议约定的时间和方式，向乙方足额支付各项赔偿款。

协助乙方办理与工亡赔偿相关的手续，如提供必要的文件、证明等。

不得向乙方及其他相关人员泄露本次工亡事故的敏感信息及乙方的个人隐私信息。

（二）乙方权利与义务

1.权利

按照本协议约定，获得甲方支付的各项赔偿款。

要求甲方按照法律法规及本协议约定履行相关义务。

2.义务

向甲方提供真实、准确的与死者及供养亲属相关的信息资料。

配合甲方办理与工亡赔偿相关的手续，如签字、盖章等。

本协议签订后，乙方承诺不再就本次工亡事故向甲方主张任何其他赔偿或补偿费用，但法律法规另有规定的除外。

四、赔偿款支付方式

甲方应在本协议签订后的[x]个工作日内，将丧葬补助金、一次性工亡补助金共计[丧葬补助金与一次性工亡补助金之和的具体金额]元支付至乙方指定的银行账户：

开户银行：[开户银行名称]

账户名称：[账户所有人姓名]

账号：[银行账号]

对于供养亲属抚恤金，甲方应按照本协议约定的支付周期和支付日期，按时足额支付至上述指定账户。

五、违约责任

1.若甲方未按照本协议约定的时间和金额支付赔偿款，每逾期一日，应按照未支付金额的[x%]向乙方支付违约金。逾期超过[x]日的，乙方有权解除本协议，并要求甲方一次性支付全部赔偿款及违约金，违约金金额为未支付金额的[x%]。同时，甲方还应承担乙方因主张权利而产生的合理费用，如律师费、诉讼费等。

2.若乙方提供的信息资料存在虚假、隐瞒等情况，导致甲方遭受损失的，乙方应承担全部赔偿责任。乙方除应退还已获得的赔偿款外，还应按照赔偿款总额的[x%]向甲方支付违约金。如甲方因乙方的违约行为而产生其他损失的，乙方应一并赔偿。

3.任何一方违反本协议约定的必威体育官网网址义务，应向对方支付违约金[x]元。如因违约行为给对方造成损失的，违约方还应承担赔偿责任。

六、争议解决

本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用[具体法律适用地区]的法律。

甲乙双方在履行本协议过程中如发生争议，应首先通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、其他条款

1.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效，一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。