腰椎间盘突出护理PPT课件.ppt

腰椎间盘突出病查房1

患者一般资料姓名住院号：入院日期：婚姻：已婚出生地：主诉：右侧肢体乏力2年中医诊断：中风气虚血瘀证西医诊断：1.脑梗塞后遗症2.高血压3.腰椎间盘突出症4.颈椎病术后5.胃癌术后6.前列腺结石7.肠多发息肉8.动脉粥样硬化9.阿尔兹海默氏病2

既往史1年前外院住院期间发现“腰椎间盘突出症、前列腺结石、肠多发息肉、动脉粥样硬化、阿尔兹海默氏病”20余年前于外院发现“胃癌”，行胃大部切除术，10余年前外院行“颈椎病术”术后恢复良好。否认药物及食物过敏史。3

现病史患者2年前休息时无明显诱因下出现右侧肢体活动不利，行走不稳，右上肢抬举费力，伴口齿不清，肢体麻木，无头晕，无头痛，无饮水呛咳，无吞咽困难，无意识障碍，无畏寒发热，无恶心呕吐，无二便失禁，无四肢抽搐。家人发现后立即送至外院，考虑“右侧额叶缺血灶”，予抗血小板聚集，调节血脂，营养脑细胞，改善脑循环，清楚自由基及对症治疗后好转出院。期间多次因“右侧肢体乏力”收住我院，予相关对症治疗后缓解出院，现患者发现右侧肢体活动不利，行走不稳，活动障碍，肢体麻木，言语稍欠清，无其它不适，现为求针刺治疗，门诊拟“脑梗塞后遗症”收住入院。4

中医辨证依据及鉴别诊断:一、四诊摘要:患者，男性，65岁，半身不遂，口齿欠清，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。二、辩证分析:四诊合参辨病为中风病，证属气虚血瘀证。患者年过六旬，气虚不能鼓动血液运行，血滞脑脉而见半身不遂，口齿欠清；气虚水液运行不畅可见苔腻，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细，均为气虚血瘀之象。三、病性部位：本病病位在脑，病性属本虚标实。四、类证鉴别：本病应与厥证相鉴别，厥证是以突然昏扑，不省人事，四肢厥冷为主症，重者可见昏扑，以阴阳失交，气血逆乱为主要病机。5

入院时患者一般资料介绍患者神志清，精神软，胃纳一般，夜寐欠安，大便3-4日/次，小便畅，近期体重未见明显增减，发病以来，记忆差，记算计力差。视其舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。周身皮肤完整。NRS评分：3分。体温：36.3，脉搏：72次/分，呼吸：20次/分，血压：137/84mmHg,压疮Branden评分：22分：知觉：正常4分，潮湿度：很少潮湿4分，活动：正常下床活动4分，制动程度：正常4分，营养：足够3分，剪切力及剪力：不易发生：3分跌倒评分：4分：视力障碍(轻微白内障)：1分，住院中无家人或其他人员陪伴：1分，服用影响意识或活动的药物：1分，年龄65岁：1分ADL:95分:上下楼梯需部分帮助5分6

专科及辅助检查神志清，精神软，口齿稍欠清，查体配合，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双眼球活动无受限，两侧额纹对称，鼻唇沟右稍变浅，口角无歪斜，伸舌居中；颈软，无抵抗，左上肢肌力4级，左下肢肌力4-级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，肌张力正常，腱反射+++，右侧浅感觉稍减退，左侧肢体感觉无异常，双侧巴氏征（+），左侧4字试验（+），直腿抬高试验（-）。（2017-4-15）本院头颅平扫+MRA示：脑内散在脑梗；老年脑右侧大脑前动脉A1显示纤细7

入院后诊疗计划1、针推理疗科护理常规，二级护理监测血压，低脂低盐饮食。2、完善各项必要的检查如血常规、生化选项、凝血功能、甲状腺功能、心电图、头颅MRR，胸部CT，腹部B超，血管B超，甲状腺B超等。3、针刺治疗治则：醒脑开窍，益气活血，疏通经络，补脑益髓。予穴位拔罐，推拿疗法，神经肌肉电刺激疗法，经皮电刺激疗法，中药熏药，中药涂擦，体外反搏。大黄敷脐。4、西医予抗血小板聚集，控制血压，改善脑循环，营养神经及其它对症支持治疗；5、中医辩证施治，益气活血，方药暂缓。6、辩证调护：宜畅情志，避风寒，饮食宜清淡，忌食辛辣、厚腻。8

病情变化12月11日患者诉大便秘结，入院后未解大便，医嘱予乳果糖润肠通便，予安捷利针改善循环、丹红注射液通经活络12月13日大便已解12月14日患者诉喉部痰黏不易咳出，医主予沐舒坦针静推化痰治疗12月15日患者喉部痰黏症状改善12月16日患者诉肩颈部疼痛医嘱予蜡疗对症治疗12月25日患者大便调，脐部皮肤发红，停大黄敷脐9

体格检查10

患者目前情况今日患者住院第19天，现其神志清，精神好，胃纳香，肩颈部及腰部疼痛缓解，咽喉部痰黏，夜寐安，二便调，周身皮肤完整，舌质暗淡，苔白腻，脉沉细。体温：36.6℃，脉搏：78次∕分呼吸：20次∕分血压：110∕72mmHg现跌倒评分：4分，压疮Braden评分：22分，ADL：95分，NRS：2分查体：鼻唇沟右侧稍变浅，左上肢肌力4级，左下肢肌力4-级，右上肢肌力4级，右下肢肌力3级，腱反射+++，右侧浅感觉稍减退。11

护理措施及护理诊断疼痛：与气虚血瘀，不通则痛有关躯体活动障碍：与中风后肢体右侧肢体活动不利，腰椎间盘突出有关排便形态紊乱：便秘