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用药错误安全警示教育;06;01;;用药错误的危害与后果;;02;人为因素(如疲劳、疏忽);;工作环境嘈杂或人员过多,容易干扰医护人员的注意力,使其难以专注于用药过程,增加用药错误的风险。;沟通因素(医嘱不清、交接不当);03;加强人员培训与警示教育;优化药品管理流程(双人核对制);优化工作环境;患者参与核对机制;04;;家属代取药时,药师未与患者或家属进行充分沟通,导致药品错误。;案例三:医嘱执行流程漏洞;05;建立用药安全监测系统;考核标准与流程;跨部门协作改进方案;06;用药错误的类型;科室/个人改进承诺;;THANKS
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